海南岛类鼻疽40例患者的临床特征及随访分析

钟有清 林 慧

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌(burkholderia pseudomallei)引起、全身各器官均可能累及的一种人畜共患疾病。类鼻疽病主要在东南亚、澳大利亚北部为主要流行区域，中国的内地、海南岛、中国台湾地区、中国香港地区报道也逐渐增多。类鼻疽病主要发生在农民及糖尿病患者，以菌血症型多见，临床表现多种多样，缺乏特异性，极易误诊，有“似百样病”之称。目前我国已经有许多研究关注到该病的诊治，但类鼻疽病死率及复发率都高，有必要综合其临床特点与出院后随访结果分析，现就海南岛40例类鼻疽病例进行临床资料分析及随访结果报道如下。

对象与方法

以海南省人民医院2009年3月至2012年2月住院确诊的40例类鼻疽病患者作为研究对象，所有患者均经过院内各种体液培养(血、痰、尿、胸水、心包积液、脓液及分泌物等)证实。收集、总结患者的临床资料并通过电话对其进行出院后随访，随访时间为出院后8个月至3.5年不等。

院内细菌培养血培养基选用“上海奥普生物制药有限公司”生产的奥淼双相血培养瓶，细菌分离采用羊血平板和巧克力平板，细菌鉴定使用法国梅里埃VITEK-32全自动微生物分析仪，药敏试验按美国临床实验室标准化委员会(CLSI) 推荐的微量肉汤法进行，结果判定参照CLSI抗菌药物敏感性试验执行标准。

入院诊断准确定义为入院24 h内诊断考虑到类鼻疽的可能，并且使用的抗生素为碳青酶烯类(亚安培南、美罗培南)或者头孢他啶。肾功能不全定义为类鼻疽发病前或者类鼻疽住院治疗疗程完成前所查血肌酐大于150 μmol/L[1]。

结 果

一、一般特征

40例患者中男性36例，女性4例，年龄15～73岁，中位年龄49岁。农民16例(占40%)；林业、渔业4例(占10%)；其他20例(占50%)。汉族33例，黎族6例，苗族1例。首次入院科室为感染科6例，内分泌科5例，呼吸内科5例，消化内科4例，神经内科2例，肾病内科1例，其他综合内科病房11例，外科病房6例(烧伤3例、泌尿外科2例、胸外科1例)。合并糖尿病28例(占70%)，合并肾功能不全2例(占5%)。

患者居住地分布见图1，主要来源于海南岛沿海市县，位于海南岛西边的东方市患者例数最多(9例)，而位于岛屿中心的县市患者为极少数。40例患者中，4例为外院住院确诊，36例是入院后确诊，其中2例患者外院血培养结果阳性，分别为施氏假单胞菌及拉氏西地西菌，转院后培养均为类鼻疽伯克霍尔德菌，故考虑外院鉴定有误。36例入院后确诊者，入院后确诊时间(入院到第一次得到培养阳性结果的时间)为4～19 d(平均8.2 d)，住院时间为2～96 d(中位数为21 d)。

图1 类鼻疽患者居住地分布及数量

二、培养结果

40例患者中，血培养阳性33例，占82.5%；痰培养阳性6例，中段尿培养阳性5例，脓液培养阳性4例，心包积液、胸水培养阳性各1例。其中4例为血、痰培养均阳性，4例为血、中段尿培养均阳性，1例为血、痰、脓液培养均阳性。而入院后确诊的36例患者中，仅5例入院诊断准确，占13.9%。

三、临床表现

患者入院前有发热症状占34例，但所有患者住院病程中均可监测到体温升高，住院检测到最高温度为39.1 ℃～40.5 ℃(平均39.8 ℃)。患者入院后发热持续时间为1～30 d(平均10.0 d)。患者主要临床表现为肺炎占40%(16/40)，泌尿系感染占17.5%(7/40)，皮肤软组织感染占15%(6/40)，消化系统感染(主要为肝、脾脓肿形成)占12.5%(5/40)。12例患者出现腹部深部脓肿，其中脾脓肿11例，肝脓肿6例。

四、药敏结果及治疗

类鼻疽伯克霍尔德菌药敏试验主要药物的结果为，亚胺培南西司他丁的敏感性100%(40/40)，头孢他啶敏感性95%(38/40)，复方新诺明敏感性97.5%(39/40)。

所有患者均采用抗菌药物治疗。对糖尿病患者强化血糖控制，毒血症症状严重者,短期应用激素治疗，并给予降温及支持治疗。部分脓肿形成者，采用外科切开引流或手术切除局部病变器官。诊断明确后抗生素的应用以亚胺培南、美罗培南或者头孢他啶为多，但亦有使用哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星等抗感染药物，同样取得了不错的疗效。

五、随访结果

根据患者病例资料及针对患者出院后电话随访，住院好转出院后复发6例(占15%)，其中复发后死亡2例。4例患者濒临死亡或者经治疗后未愈按家属意愿接送回家后死亡(此4例均视为住院死亡)，故总共死亡6例，总病死率为15%。死亡原因为肺炎2例，皮下脓肿2例，泌尿系统感染及中枢神经系统感染各1例。本组患者失访3例(占7.5%)。

讨 论

早在1911年，类鼻疽作为一种新的疾病在缅甸仰光发现，但该病因为难以诊断，一直认为是少见病。直到1970年代，美国越战士兵不仅在战争期间，甚至在战后回到美国仍频繁受到该病的袭扰而受到重视,被喻为“越南的定时炸弹”而日益受到重视。现如今在泰国，类鼻疽已经成为社区获得性感染性疾病死亡的第三位病因，仅次于HIV感染及结核[2]。类鼻疽患者主要分布在热带及亚热带，澳大利亚北部及东南亚为主要流行区域，中国的内地、海南岛、中国台湾地区、中国香港地区也有报道。致病菌类鼻疽伯克霍尔德菌为革兰阴性杆菌，我国分离率最高的地区是海南岛环岛周边地带。本研究观察到的病例居住地主要为海南岛沿海市县，而位于岛屿中心的县市患者为极少数，这与致病菌在海南岛土壤的分布相吻合[3]。

与疫区污染土壤、泥巴、水密切接触者容易感染类鼻疽，感染途径目前认为主要是接触及消化道和呼吸道传播。男性、农民、糖尿病患者等为该病已知的危险因素，本文中男性患者36例(90%)，糖尿病患者28例(70%)，农民16例(40%)，提示在临床工作中对于此类患者更应该警惕该病存在的可能。

类鼻疽病临床表现多样，可出现畏寒、发热、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛、骨关节疼痛等等非特异性表现，各系统均可能累及，极易误诊，有“似百样病”之称。类鼻疽的诊断金标准为各种临床标本培养出类鼻疽伯克霍尔德菌，因为该菌不是人体定植菌[4]。本研究中类鼻疽病因各种临床表现而收入院内科室，仅5例入院初步诊断准确，入院诊断率低。不少临床医生对该病认识不足，甚至各种体液标本培养出类鼻疽伯克霍尔德菌后对该病治疗仍不充分。

类鼻疽可表现为菌血症、类鼻疽肺炎、皮肤软组织感染或脓肿、泌尿系统感染，甚至出现肝、脾、肾等深部脏器脓肿。类鼻疽各种临床表现比例在不同地区也不尽相同。本组观察到的病例中菌血症类型为82.5%(33/40)，远高于泰国(40%)及澳大利亚北部(55%)所公布的结果[1，5]。究其原因，或许与本地区类鼻疽培养标本来源较国外培养标本来源少有关，例如敏感性较高的咽拭子培养已经在泰国得到广泛应用[5]。类鼻疽容易在腹部深部器官形成脓肿，本组病例中肝、脾脓肿较常见，占27.5%，与泰国情况相仿(33%)，远高于澳大利亚(≤8%)[1，6]，而前列腺脓肿则在澳大利亚较常见，占男性病例20%[1]，而在泰国及我国罕见[6]。出现上述差异可能与地区差异导致的临床表现不完全相同，及与认识和诊疗手段有关，例如在澳大利亚针对类鼻疽患者，盆腔CT已作为类鼻疽的常规检查手段，有助于前列腺脓肿的检出[1]。

近些年，类鼻疽病死率在14%～43%[1-2]，类鼻疽不仅病死率高，而且治疗好转后容易复发，复发率达5%～25%[7]。本组住院病死率为10%，但随访发现，仍有2例住院治疗好转，出院后复发死亡，故总病死率为15%。尽管如此，较国内之前报道的病死率36．8%有明显下降[8]，与澳大利亚北部的病死率结果接近[1]。

类鼻疽患者入院后确诊时间、发热时间长，发热体温峰值高，给患者带来很大的痛苦，对医护人员也带来职业压力。平均住院时间长，病死率高，给患者及其家庭、社会来了很大的经济及健康、财产损失。海南已经成为国际旅游岛，越来越多的游客前往海南观光度假，不可避免有游客感染类鼻疽，返回原居住地后发病，也给诊治带来难度[9-10]。所以有必要增强临床医师对该病的认知，对类鼻疽的临床及基础研究也亟待加强深入，以保障当地居民及差旅游客的健康安全。

参 考 文 献

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3 蒋忠军,宋 阳,陆振豸,等. 我国类鼻疽研究的历史与现状[J]. 热带医学杂志,2002,2 (2): 176-180.

4 Limmathurotsakul D,Jamsen K,Arayawichanont A,et al. Defining the true sensitivity of culture for the diagnosis of melioidosis using Bayesian latent class models[J]. PLoS One,2010,5(8): e12485.

5 Limmathurotsakul D,Chaowagul W,Chierakul W,et al. Risk factors for recurrent melioidosis in northeast Thailand[J]. Clinical infectious diseases,2006,43(8): 979-986.

6 Maude RR,Vatcharapreechasakul T,Ariyaprasert P,et al. Prospective observational study of the frequency and features of intra-abdominal abscesses in patients with melioidosis in northeast Thailand[J]. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,2012,106(10): 629-631.

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9 金浩承,陈雪华,潘 珏,等. 疑难病例析评第76例发热-干咳-右膝关节肿痛-双侧胸腔积液伴左侧液气胸-类鼻疽伯克霍尔德菌感染[J]. 中华医学杂志,2005,85 (18): 1287-1289.

10 许 静,郑慧新,李春梅. 类鼻疽伯克霍尔德菌败血症患者多发性脓肿的伤口处治及护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版,2013,6(4): 390-391.