胸膜固定术在单纯性肺大泡性气胸中的临床随机对照研究

石 珂 吴良洪

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺大泡切除治疗自发性气胸，因手术创伤小，疼痛轻，恢复快，并发症少，复发率低，是一种行之有效且值得推广的治疗方法。为预防术后气胸的复发，传统上电视胸腔镜手术肺大泡切除术中多采取胸膜固定处理，但是否适应于每一个病例，尤其是单纯性肺大泡性气胸，我们设计实施了本临床试验。

资料与方法

一、临床资料

选择2009年2月至2013年5月，术中发现符合单纯性肺大泡性气胸的患者84例。单纯性肺大泡性气胸患者，即原发性自发性气胸中单纯由肺大泡而引起的气胸患者，且患者肺实质正常。并剔除双侧气胸患者。实验组共43例患者，其中有39例男性患者和4例女性患者，患者中年龄最大者34岁，年龄最小者16岁，平均年龄21.36岁；对照组共41患者，其中有37例男性患者和4例女性患者，患者中年龄最大者33岁，年龄最小者15岁，平均年龄21.63岁。抽样患者所有自然资料，统计学差异不明显，在研究过程中可以进行比较分析。

二、研究方法

采用随机双盲对照的观察法，实验组术中仅切除肺大泡；对照组术中切除肺大泡后，以3%碘酒纱布块摩擦脏、壁层胸膜，行胸膜固定术。两组患者均采用全身麻醉，双腔气管插管，麻醉成功后取健侧卧位。通常取腋前、中、后线约第4、9、7肋间，大小分别为2.0 cm，1.5 cm及1.5 cm三孔，经腋中线低9肋间置胸腔镜，同时嘱麻醉师单肺通气，如肺表面及与壁层胸膜有粘连束带者，使用电钩烙断粘连处。探查全肺，用卵圆钳提起肺大疱，常规使用endocutter切除肺大泡及基底少部分正常肺组织，用生理盐水冲洗胸腔，再次嘱麻醉师膨肺，检查有无创面及余肺有无漏气，有无胸腔活动性出血，尤其注意膨肺后是否有肺大泡残留。处理满意后，对照组患者常规以3%碘酒纱布块摩擦壁层胸膜。实验组则无特殊处理。术毕均于腔镜孔处放置胸腔闭式流管一根，关闭切口后嘱麻醉师再次膨肺，术毕。所有患者术后均使用镇痛泵3 d，予常规抗炎及沐舒坦化痰治疗，胸腔引流量小于100 ml/d，且复查胸部X线片或胸部CT后，患侧肺膨胀良好，且无明显胸腔积液后即可拔除胸腔引流管。术后半年复查胸部CT，并进行相关资料的收集、分析。

三、评定标准

术后疼痛的评定，我们采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)。VAS基本的方法是使用一条游动尺标，正面是无刻度10 cm长的滑道，“0”端和“10”端之间一个可以滑动的标定物，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈疼痛，背面有“0～10”的刻度。临床使用时，将有刻度的一面背向患者，患者根据疼痛的强度滑动标定至相应的位置，疼痛测量尺的背面是有具体的刻度，根据标定物的位置直接读出疼痛程度的指数。临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，大于“8”分为“差”。

四、统计学方法

在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS16.0统计学数据处理软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验。P<0.05代表有统计学差异。

结 果

术后疼痛评分，见表1。两组患者术后治疗情况比较，见表2。

实验组患者的疼痛程度低于对照组患者，且患者的术后前3天平均引流量也明显低于对照组患者，进而使得实验组患者的胸管留置时间，及平均住院治疗时间明显短于对照组患者。随访半年，两组患者在复发率上也无明显差异。两组患者在治疗过程中，没有出现并发症和不良反应现象，统计学差异不明显(P>0.05)。因此我们认为单纯性肺大泡性气胸患者没有必要行胸膜固定术。

表1 术后疼痛评分表

表2 两组患者术后治疗情况比较

讨 论

传统观点认为，胸膜固定术能很好的预防自发性气胸的复发率。目前常用的胸膜固定方法包括无菌滑石粉喷洒胸膜腔、机械摩擦壁层胸膜和胸膜次全切除。其中胸膜次全切后会增加胸腔引流量，且容易造成术后出血，增加再次手术的风险，国内基本不再采用。而采用无菌滑石粉喷洒胸膜腔，术后患者常有胸痛、发热，并增加术后感染的机率。部分国内专家认为术后会很快形成包裹，导致局限性气胸、气液胸，对于正在成长的青少年可致胸廓塌陷、脊柱侧弯等畸形，使治疗结果不理想[1]。且据Moirmoto等[2]报道滑石粉喷洒对部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活动，对于能否导致恶性肿瘤也曾出现争议。因此，多数人主张选择胸膜摩擦法[3]，即未用干纱布反复摩擦壁胸膜，壁层胸膜轻微渗血，或采用卵圆钳夹持3%碘酒纱布块摩擦壁层胸膜，促进肺与壁胸膜粘连，以达到胸膜固定的目的。但据我们的研究表明，胸膜固定并一定不适用于所有患者。气胸是否复发的主要原因在于气胸发生的机制。同时术后胸管留置时间的长短，很大程度上取决于术后引流量的多少，而行胸膜固定术后，必定会对胸膜产生刺激，增加胸膜的渗出，使引流量增多。另一方面，由于对胸膜的刺激，也会增加患者的疼痛感。

自发性气胸是指因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂，引起气体在胸膜腔内蓄积[4-6]。自发性气胸根据其病因可以分为原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax, PSP)和继发性自发性气胸(secondary spontaneous pneumothorax, SSP)两种。产生自发性气胸的原因较多，如肺大泡、肺结核、肺部感染、肿瘤等[7]。因此，我们将仅存在肺大泡，且肺实质正常的此类气胸定义为“单纯性肺大泡性气胸”。在手术过程中我们发现：该类气胸患者的肺大泡多发生于肺尖部，多为肺组织发育不良，并无明显肺组织的器质性改变，而且该类患者以男性多见，多好发于中青年。该类气胸的病理生理基础就决定了只需要在术中准确切除肺大泡，就能使气胸复发的机率变小。通过本实验，我们发现此类单纯性肺大泡性气胸可以仅行电视胸腔镜手术肺大泡切除，而不再续约进行胸膜固定处理。这样既可以避免对胸膜的刺激，减少胸膜腔的渗出，缩短引流管留置时间，减轻患者痛苦，缩短住院时间；还可以减少不必要的胸膜粘连，对日后出现肺部疾病时再次手术造成困难。

继发性自发性气胸患者，多为中老年患者，后者多存在慢性阻塞性肺疾病、大泡性肺气肿、肺结核、矽肺等肺疾患，肺实质结构不佳，则需在行电视胸腔镜手术中做胸膜处理，促进胸膜粘连后以预防气胸复发。

总之，单纯性肺大泡性气胸的患者行电视胸腔镜手术肺大泡切除术，并不一定需要采用胸膜固定法。是否行胸膜固定术，应该视患者的病理、生理情况决定。原发性自发性气胸并不需要采用胸膜固定术，但对继发性自发性气胸患者肺基础差，肺毁损常常较严重，肺大泡残留常常不可避免，加做胸膜固定术可能意义较大。

参 考 文 献

1 王 启, 曹 强, 许瑞彬, 等. 胸腔镜治疗自发性气胸40例手术体会[J]. 延安大学学报(医学科学版), 2011, 12,9(4): 42-43.

2 Moirmoto T, Shimbo T, Noguchi Y, et al. Efects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs[J]. Am J Surg, 2004, 187(6): 767-774.

3 段俊峰. 电视胸腔镜手术治疗青少年自发性气胸151例临床观察[J]. 临床医学工程, 2012, 19(2): 170-171.

4 王 瑞, 孟自力. 心胸外科学[M]. 北京：中国科技技术出版社, 2008: 237.

5 王 琦. 电视胸腔镜辅助下小切口治疗自发性气胸[J]. 重庆医学, 2009, 38(3): 325.

6 张坤谋. 胸腔镜手术治疗63例自发性气胸的临床体会[J]. 中国卫生产业, 2011, 8(27)： 68-69.

7 徐乐天, 张志庸. 协和胸外科学[M]. 北京：科学出版社, 2010: 290-292.