中医健康管理干预肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究*

★ 孙正平 许学猛 刘文刚 林晓洁 赵传喜 刘欣 李鹏 孙丙银

(1.广东省第二中医院 广东 广州 510095；2.广州中医药大学 广东 广州 510405)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是最常见的关节炎形式和引起慢性残疾的首要因素，多发于中年以后人群，也称为退行性骨关节炎、肥大性关节炎。以Lorig KR教授为核心的科研团队在上世纪七十年代针对骨关节炎进行了一系列健康管理方面的研究，最终形成一整套关节炎健康管理项目，也证明了骨关节炎的健康管理能够有效缓解疼痛、减少就医的次数、降低治疗和康复的费用[1]。中医体质学说在疾病的预防及治疗方面，发挥着重要作用，尤其是在慢性病的健康管理方面有突出作用。我院以中医体质学说和现代健康管理为基础，在膝骨关节炎的治疗干预方面进行了一些研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究病例全部来自2012年5月～2012年8月广东省第二中医院许学猛教授门诊确诊的单膝骨关节炎患者，符合纳入标准患者共72例，应用随机数字号码表患者随机分为观察组和对照组各36例。其中，观察组中男15例，女21例；年龄51～89岁，平均68±10岁；平均病程20±13月。对照组中男13例，女23例；年龄51～86岁，平均67±11岁；平均病程19±12月。两组患者在性别、年龄和病程方面差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定：(1)发于中老年人；(2)临床表现为受累关节疼痛和功能受限，初期关节隐痛，休息减轻，劳累加重，继而持续痛，伴关节僵硬，活动后好转；后期关节肿胀增大，活动受限，但无强直；(3)X线检查，早期可见关节边缘唇样增生，中后期关节间隙狭窄，软骨下有囊性变及骨质硬化，关节边缘骨刺形成则见骨赘，或伴有骨质疏松；(4)实验室检查排除风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。

肝肾亏虚证的中医辨证：主证：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利，久站久行或上下楼痛甚。兼证：头晕，耳鸣，耳聋，目眩，舌淡红、苔薄白，脉细。

1.3 西医疾病诊断标准 (1)采用美国风湿病学会1995年的诊断标准[3]；(2)影像学诊断标准应用Kellgen和Lawrence的放射学诊断标准进行评定[4]。

1.4 体质判定标准 九种中医体质判定标准参照《中医体质分类判定标准》进行判定[5]。

1.5 OA影响因素调查 OA影响因素使用《骨关节炎影响因素调查问卷》进行调查。调查项目为包括基本信息、既往史、饮食起居、运动情况四个方面的23个影响因素。

1.6 纳入标准 (1)符合中西医诊断标准，以膝关节骨关节炎为第一诊断，单膝起病；(2)患者年龄≥50岁；(3)Kellgen和Lawrence分级为Ⅰ～Ⅲ级。

1.7 排除标准 (1)不符合纳入标准；(2)继发性膝关节骨关节炎患者；(3)合并有其他呼吸系统、消化系统、泌尿系统、循环系统、免疫系统等严重原发性疾病或传染病，或有严重的精神疾病患者；(4)无法判定原始病情者。

2 方法

2.1 治疗方案 观察组和对照组均给予“骨筋肉”并重特色治疗，观察组予以中医体质辨识，接受中医健康管理，对照组仅接受中医体质辨识并口头告知结果，不出具体质调养报告，不进行中医健康管理，两组治疗及观察时间共计6个月。

2.2 “骨筋肉”并重特色治疗方案 参考许学猛教授提出的“骨筋肉并重特色三联疗法”执行[6]。

2.3 中医健康管理

2.3.1 建档与信息采集 由研究者指导入组者填写《中医体质分类判定标准》量表，用泛华-蓝十字《健康管理软件》录入电脑，导出体质辨识报告和体质调养报告；由健康管理师指导客户填写《骨关节炎危险因素调查问卷》，由研究者根据结果给出个性化干预意见。

2.3.2 健康干预 (1)健康管理方案：①OA专病管理方案：包括饮食管理、运动管理、起居管理、疾病管理和体重管理五个部分。②体质调护方案：根据患者体质辨识结果，给出体质调护方案，包括环境起居、形体运动、精神调适、膳食调理、药物调养、音乐及其他调摄六个方面。(2)方案执行办法：①科普讲座：结合手册内容和体质辨识结果，由研究者开展科普讲座，每个小组由15～25位膝骨关节炎患者组成，分为骨关节炎的保健和中医体质养生两个系列课程，各3次课，每周1次，每次1小时。②小组活动：科普讲座后每周组织OA患者在研究者指导下进行小组活动，内容包括病情交流、保健操锻炼、药膳交流等，时间约1小时，共持续6周。③1对1门诊健康教育：首诊患者接受健康教育十五分钟，内容包括膝关节炎发病的常见原因，膝关节炎的常规治疗周期，生活方式调整办法和功能锻炼处方。④健康资料：对患者人手一册发放《退行性骨关节炎保健手册》、《中医体质养生手册》。

2.3.3 健康跟踪 治疗完成后进行跟踪，每月1次，由健康管理师电话联系患者，叮嘱患者坚持功能锻炼以及坚持正确的饮食起居等，如有异常则上报研究者调整干预措施。共随访3个月，随访完成后行评价疗效。

3 疗效评价指标

3.1 WOMAC评分 采用WOMAC评分对骨关节炎患者管理前后的临床症状、体征和功能状态以及生活工作方式进行观察评估[7]。

3.2 疗效判定标准 疗效判定标准参考《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》制订[8]。

(1)临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，WOMAC积分减少≥90%；(2)显效：疼痛等症状消失，关节活动正常，WOMAC积分减少>70%；(3)有效：关节压痛，晨僵，关节肿胀，WOMAC积分减少>50%；(4)无效：关节压痛，晨僵，关节肿胀，WOMAC积分减少<50%。

4 统计方法

采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析，符合正态分布行t检验，不符合正态分布行秩和检验，等级资料采用RIDIT分析。检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

观察组与对照组入组后进行中医体质辨识和骨关节炎影响因素问卷调查，两组的体质分布、影响因素分布无统计学意义，疗效比较见表1。最终两组病例均完成研究和随访，均无出现过敏及其它药物不良反应发生。

表1 治疗3个月后疗效比较

经过RIDIT分析：P=0.009<0.05，有统计学意义，观察组的秩均值为30.47，对照组的秩均值为42.53，提示观察组治疗3个月后疗效优于对照组。

6 讨论

提出OA的中医健康管理模式的目的在于对OA进行全病程的管理，在预防上规避OA的危险因素，调理OA的危险体质，减少OA发生的风险；在治疗上配合临床治疗，方便患者就诊，追踪患者信息提供给临床医生参考，巩固治疗的效果；在康复上监督患者执行康复医嘱，减少复发风险；在整体上为目标人群提供OA健康知识普及，让目标人群了解OA的发生、发展、治疗、康复方面的知识，用组建OA健康小组和OA健康俱乐部的形式，加强健康人群、高危人群和患者之间的交流，建立常态化的自我健康管理，并最终达到OA的“早预防、早诊断、早治疗、早康复”的目的。

本研究经过建档与信息采集，通过中医体质辨识、影响因素评估，体质调护报告、OA防治手册，进行“骨筋肉”并重专科特色治疗，并结合健康教育、健康跟踪与就医提醒等一系列过程，相比单纯的“骨筋肉”并重专科特色观察组的效果评价有统计学意义，疗效更好。

在观察组的干预过程中，建档与信息采集、就医便利服务是为了构建良好的健康管理体系服务的，对于疾病干预影响明显的可能是系统的健康教育。在OA中医健康管理过程中，研究者灵活应用了科普讲座、一对一健康咨询、健康科普读物、健康小组互动等多种健康教育形式，进行针对性的健康教育与行为指导，并将教育与指导贯穿在各个环节中，使患者能够正确认识健康与OA的关系，认识采取预防和保健措施后的效果以及采取措施过程中经常遇到的障碍等，力求患者能对OA有较全面的认识，参与到OA的治疗与康复中。Winzenberg等[9]在一项对于骨质疏松的研究中指出：“骨量报告反馈和骨质疏松专项书面教育对绝经前妇女的髋部骨密度提高和健康行为塑造显著作用。”同时认为“有目的的专项健康教育对生活习惯的改变是可行的”。

其实，OA中医健康管理的核心价值在于对OA预防和保健的作用，希望通过对OA高危人群的干预，减少患病的风险；希望通过对治疗结束后人群的干预，减少复发的风险。随着年龄的增长，未来OA患者人数不断增多是不争的事实，在医疗资源分配不平衡的情况下，探寻出可以集体化操作中医健康管理模式，不但可以改善目前OA防治的现状，也能改善基层的卫生状况。

[1]Stanford Patient Education Research Center. Arthritis Self-Management (Self-Help) Program. [EB/OL]. [2009-05-19].http://patienteducation.stanford.edu/programs/asmp.html.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：30-31.

[3]中华医学会风湿病学会.骨关节炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2003,11(7):702-704.

[4]Kellgren JH， Lawrence J S. Radiological assessment of osteoarthrotis[J].Ann Rheum Dis,1957,16:494.

[5]中华中医药学会.中医体质分类与判定[M].中国中医药出版社，2009.

[6]许学猛，刘文刚，赵传喜.骨筋肉并重特色三联疗法治疗退行性膝关节病临床研究[J].中医正骨.2006，18(7)：15-16.

[7]Bellamy N，Buchanan W. Validation study of WOMAC: A health status instrument for measuring clinical important patient relevant utcomers to antirheumatic drug therapy in patients with a of the hip or knee[J].J Rheumatol, 1988, 15: 1 833-1 840.

[8]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002:347-353.

[9]Winzenberg T，Oldenburg B，Frendin S，et al. The effect on behavior and bone mineral density of individualized bone mineral density feedback and educational interventions in premenopausal women：a randomized controlled trisl[J].BMC Public Health，2006，6：12-24.