专病随访对心脏瓣膜置换术出院患者服药依从性及焦虑心理的影响

李彬 多伶俐 于游游 王金星 刘静

·护理研究·

专病随访对心脏瓣膜置换术出院患者服药依从性及焦虑心理的影响

李彬 多伶俐 于游游 王金星 刘静

目的探讨专病随访护理干预对心脏瓣膜置换术出院患者服药依从性及焦虑心理的影响。方法选取2010年5月至2013年5月在胸心外科行心脏瓣膜置换手术的患者121例，按患者出院先后顺序分为对照组(n=60)与试验组(n=61)，2组患者出院前均进行心脏瓣膜置换术后常规出院指导，出院后对照组采取常规门诊随访和复查，试验组由专职护士实施系统的专病随访和心理干预。通过问卷调查的方式，采用自行设计的服药依从性问卷调查表和焦虑自评量表(SAS)评定比较2组患者出院后3、6、12个月服药依从性及焦虑心理的差异。结果出院后3、6、12个月2组患者不同时间段各评价指标之间差异均有统计学意义(P<0.05)，通过专病随访护理干预，试验组服药依从性佳，焦虑心理减轻明显。结论对心脏瓣膜置换术出院患者实施专病随访护理干预能有效提高患者的服药依从性和遵医行为，缓解患者的焦虑情绪，达到患者身心康复的目的。

专病随访；护理干预；心脏瓣膜置换；服药依从性；焦虑心理

心脏瓣膜置换术是解决各种心脏瓣膜病变的根本手段，患者术后需要终生口服抗凝药物治疗，若不能及时有效地进行抗凝治疗，可发生出血和栓塞等严重并发症，甚至会危及生命，严重影响患者的术后生存率和生存质量[1,2]。故提高患者服药依从性对瓣膜置换术后疗效至关重要。疾病及手术创伤、治疗风险、医疗费用等应激源，往往影响患者的情绪及行为，导致不同程度的心理应激反应，护理人员应当重视患者不良情绪的出现，及早进行心理干预。本院对胸心外科行心脏瓣膜置换手术的121例患者分组进行专病随访护理干预，观察其对服药依从性及焦虑心理的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2013年5月本院收治并行心脏瓣膜置换手术的患者为研究对象。纳入标准：术前诊断为瓣膜性心脏病，二尖瓣和(或)主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全，全身麻醉体外循环下实施了心脏机械瓣膜置换手术的患者，包括二尖瓣置换术(MVR)、主动脉瓣置换术(AVR)、二尖瓣主动脉瓣双瓣膜置换术(DVR)；能够正确使用通讯设备；语言沟通正常；联系方式固定。对照组选择2010年5月至2011年11月在本院行心脏瓣膜置换术的患者60例，其中男26例，女34例；年龄19～61岁；心功能Ⅱ级25例，Ⅲ级32例，Ⅳ级3例；二尖瓣置换术35例，主动脉瓣置换术8例，双瓣置换术17例。试验组选择2011年12月至2013年5月在本院行心脏瓣膜置换术的患者61例，其中男27例，女34例；年龄21～65岁；心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级35例，Ⅳ级4例；二尖瓣置换术33例，主动脉瓣置换术9例，双瓣置换术19例。2组患者性别比、年龄、心功能分级、手术类型、出院前焦虑状态差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 研究方法 住院期间2组均按常规护理方法给予系统健康教育，以发放科室自编的《心脏瓣膜置换术》书面宣传册、集体授课及个体化干预的形式给予疾病健康教育和心理支持。对于轻度焦虑问题，主要采用护理宣教和一般支持等心理技术；对于中度及以上的焦虑问题，采用联合治疗方案，包括认知矫正指导、集体治疗、互助治疗、社会支持治疗、放松训练(腹式呼吸、积极想象)、音乐疗法等技术；对于一般心理教育和指导无效的严重问题，采用系统的专科心理治疗或建议接受精神药物治疗。出院前对每位患者再次进行口服抗凝药知识健康教育、出院指导及焦虑情况评估。出院后对照组采取常规门诊随访和复查，试验组在此基础上进行专病随访护理干预。

表1 2组一般资料比较 例

1.2.1 试验组专病随访护理干预方案：①建立专病随访登记本。内容包括：患者姓名、性别、年龄、文化程度、住院号、诊断、心功能分级、手术类型、职业、入出院日期、家庭地址、患者本人电话号码、出院时存在的健康问题、凝血酶原时间结果、华法林用量、专病随访教育内容及心理状态。②成立专病随访小组。由科室主任医师、主治医师、副主任护师、主管护师和护师各1名组成，均经过随访前的专项培训，负责制定专病随访计划、内容、方法、评定方法及相关调查问卷。③专职护士的选择。科室选派心外科专科和相关专业理论知识扎实、临床工作经验丰富、沟通能力强的主管护师和护师各1名，掌握问卷调查表和焦虑量表评定方法。专职进行心脏瓣膜置换术后专病随访，出院前详细登记患者信息，评估患者心理状态，出院后实施电话专病随访、健康教育和心理指导。 ④专病随访内容。a出院时向患者发放科室自编的《心脏瓣膜置换术后自我监测记录》，指导患者和家属正确填写记录；b指导患者和家属掌握口服抗凝药安全用药、避免漏服的技巧[3]，为患者准备口服药杯7个，做好标记，可每周一由患者和家属共同摆出7 d药量，每日晚餐前(后)服药，临睡前由家属再次检查；c遵医嘱定时(晚餐前后)定量服用抗凝药，不能擅自增减药量或停药，及时观察和发现药物不良反应，如出现牙龈出血、鼻出血、散在皮下出血点或皮下瘀斑、便血、肢体麻木、偏瘫、女性月经量增多等现象要及时报告医护人员；d强调抗凝监测的重要性，为患者制定监测PT、INR值的时间表[4]，出院后第1个月每周复查1次，第2个月复查2次，第3个月开始每月复查1次，平稳后每3个月复查1次；e讲解影响抗凝治疗的药物和食品，广谱抗生素、长效磺胺、水杨酸类(如阿司匹林等)、吲哚美辛(消炎痛)、口服降糖药(D860等)、乙醇等有增加抗凝的作用；维生素K、凝血药、苯巴比妥、甲丙氨酯(眠尔通)、口服避孕药、激素等有减弱抗凝的作用；猪肝、菠菜、胡萝卜、番茄、芹菜、菜花、青椒等可影响华法林的作用，不可单一长期食用；f指导患者饮食宜营养丰富、荤素搭配、易消化，少量多餐，禁烟酒、咖啡及刺激性食物，多进食低盐、低脂、高维生素、粗纤维食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、奶、米粉、果酱、新鲜蔬菜、水果等；g指导患者术后1个月内避免剧烈活动和重体力劳动，3个月内应限量活动，如散步、日常轻家务等，逐渐增大活动量，以不引起心悸、气短为宜，保持乐观、稳定的情绪，避免过度紧张和疲劳；h按照调查问卷逐项了解患者服药情况及心理状态，及早发现问题；i根据随访结果综合评估后给予患者针对性的健康指导、心理干预，对今后可能存在的问题进行预防性指导，耐心解答患者提出的问题。⑤专病随访时间。患者出院后1个月内，每周至少电话随访1次，出院后3个月内每2周电话随访1次，出院3个月后每月随访一次，至少随访12个月；每次随访时间15～30 min，为随访日的9∶00～20∶00，避开三餐及午休时间。患者有不适随时电话联系，对于有特殊情况的患者，可增加随访次数，及时给予相应的指导。对患者反馈的信息进行详细记录。

1.2.2 对照组干预方案：对照组出院后采取常规门诊随访，于术后1、3、12个月时来院复诊，有病情异常变化随时就诊。

1.2.3 评定指标和评定工具：参考有关文献[5]，使用自行设计服药依从性问卷调查表及焦虑自评量表(SAS)[6]，得分越高，表明服药依从性越好，焦虑程度越高。由专病随访护士对2组患者出院前、出院后3、6、12个月服药依从性和心理状态进行电话问卷调查或来院复查时当面交流，所有量表均由专职护士如实、完整记录。问卷结果由专病随访小组根据评定标准统一评定。

2 结果

2.1 2组用药依从性比较 试验组患者口服抗凝药的依从性显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出院后3个月、6个月、12个月服药依从性比较 例(%)

2.2 2组焦虑情况比较 试验组患者焦虑改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者出院后3个月、6个月、12个月焦虑情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 心脏瓣膜置换术出院患者实施专病随访护理及心理干预的理论依据 瓣膜性心脏病是威胁我国人民群众生命健康的常见病、多发病。瓣膜置换后，对心脏而言是一种“异物”，血液极易在人工瓣膜周围形成血栓，最终影响瓣膜的功能，故所有“换瓣”患者均须终生规律口服抗凝药物治疗。研究发现，瓣膜置换术后出院的患者，由于缺乏疾病管理相关知识，导致出院后不能很好的遵从医嘱、配合治疗，随着出院时间的延长，服药依从性降低，从而导致抗凝并发症的发生，影响患者的术后生存率和生存质量[6]。Yenna等[7]报道，护理教育指导对减少心脏病的危险因素有重要意义；王娟[8]报道，只有将有效的健康教育贯穿于患者整个住院期间和出院后全部过程，才能提高患者对疾病的认识水平和遵医行为以及服药依从性。

心脏瓣膜置换手术及终生抗凝治疗是一种强烈的应激源，常导致患者产生以焦虑为主的心理应激反应，当反应过于强烈时会影响手术的顺利进行及术后身体康复[9]。高立硕等[10]报道，焦虑是心脏病患者的一个重要危险因素，心脏病焦虑患者高血压、心律失常、心绞痛、心肌梗死的危险性较无焦虑患者增加6倍，猝死增加2倍以上；杨芳等[11，12]报道对心脏病患者应给予积极有效的护理干预，以缓解其焦虑、恐惧等负性情绪，促进其早日康复，提供针对性信息支持，能明显降低患者的焦虑和疾病不确定感水平；赵彩萍等[13]报道，对存在焦虑的患者可根据患者的性格提供个性化的护理服务，进行积极干预，以提高他们的心理健康水平，增强其战胜疾病的信心。

3.2 专病随访能有效提高患者的服药依从性和遵医行为 专病随访是我院优质护理服务中出院随访和健康教育的延伸，由科室选派临床工作经验丰富、专业理论知识扎实、沟通能力强的护理骨干专职对出院患者实施电话随访和健康教育。医院常规的出院教育模式，护士只是在患者出院时短时间对患者或家属进行“填鸭式”宣教，讲解完毕即为工作完成，患者或家属常不能消化、掌握。而专病随访能够弥补常规出院教育的不足，使健康教育工作从院内延伸至院外，通过专业人员向患者灌输健康教育知识，及时给予正确的指导与帮助，避免了患者从医院过渡到家庭出现的脱节。专病随访中专职护士可以反复讲解口服抗凝药物的重要性及抗凝不依从造成的危害，及时了解患者服药不依从的原因，有针对性地进行强化教育，直到患者掌握并执行为止。

本研究中，对照组患者出院后3、6和12个月，服药依从性均明显低于试验组(P<0.05)，且随着出院时间延长，依从性下降更加显著，而试验组依从性下降不明显。与相关的研究结果[2，14]相一致，说明健康教育延续到家庭，可为患者营造良好的康复环境，正确遵医嘱服药。

3.3 专病随访能有效缓解患者的焦虑情绪 在专病随访过程中，专职护士通过沟通和焦虑评分，可以有针对性的对焦虑患者实施心理支持和指导，教会患者放松训练，调动正性情绪，减轻负性情绪，使其在心理上得到安抚和激励，情绪由焦虑不安转为安定，有效缓解患者的焦虑心理，治疗态度由被动治疗转变为主动配合，最终安全度过心理冲突期，达到治疗的目的。

本研究结果显示，2组患者出院前焦虑心理差异无统计学意义，实施专病随访健康教育和心理干预后3个月、6个月和12个月，试验组焦虑改善情况优于对照组，与周丽华等[15]的研究结果一致，心脏瓣膜置换术患者存在较为明显的焦虑负性心理，社会支持水平较低，给予针对性的护理疏导和心理支持，可缓解患者的焦虑情绪，提高护理效果。

专病随访护理干预针对心脏瓣膜置换术出院患者的疾病和心理特点，采取针对性的护理措施，提高了患者对疾病抗凝重要性及服药不依从造成危害的认识，有效提高了患者的服药依从性。同时，在随访过程中及时发现并消除患者的焦虑心理，积极给予心理干预，缓解了患者的焦虑情绪。建议对心脏瓣膜置换术出院患者实施专病随访护理干预，可有效提高服药抗凝依从性，减轻焦虑心理，达到患者身心康复的目的。

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7 Yenna S,Rhonda G,Craig J,et al.Awareness of risk factors for coronary heart disease following interventional cardiology procedures: a key concern for nursing practice．International Journal of Nursing Practice,2008,14:1037-1046．

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15 周丽华,刘培欢.心脏瓣膜置换术患者负性心理与社会支持的相关分析及护理.中华现代护理杂志,2010,16:1411-1414.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.065

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院护理部(李彬、多伶俐)，检验科(于游游),胸心外科(王金星、刘静)

R 47

A

1002-7386(2014)22-3508-04

2014-05-06)