药物性肝损伤患者CT表现及病理基础

牛敬莲 邢卫红 崔书彦 李若旭

·论著·

药物性肝损伤患者CT表现及病理基础

牛敬莲 邢卫红 崔书彦 李若旭

目的探讨药物性肝损伤的CT表现与病理基础。方法收集药物性肝损伤31例，所有病例均进行了上腹部64层螺旋CT扫描，其中部分患者因胸部CT检查时发现肝实质密度异常改变。结果31例患者螺旋CT示肝实质均异常，包括：(1)弥漫性肝损伤19：例患者肝脏形态肿胀，肝实质密度普遍降低，可伴有腹水，动脉期轻度斑片状强化，静脉期及延迟期逐渐不均匀增强，强化程度降低；(2)局灶性肝损伤11例：平扫肝实质密度不均匀，见小片状等或略低密度病变，动脉期轻度强化，静脉期稍高密度，边缘较略清晰，延迟期病灶密度接近于周围肝实质；(3)多灶性肝损伤1例：平扫全肝实质密度欠均匀，动脉期轻度不均匀异常强化，静脉期低密度影呈地图状改变，延迟期强化程度仍低于正常肝实质。结论螺旋CT可以客观显示肝实质的变化，可为临床诊断药物性肝损伤提供帮助。

肝损伤，药物性；病理学；体层摄影术，X线计算机

近年来，药物性肝损伤的发生率明显增多，因其临床表现和实验室检查缺乏特异性，诊断标准尚未完全统一[1]，因此临床工作中极易出现漏诊和误诊。64层螺旋CT以其扫描速度快、操作简单、成像客观等多种优势广泛应用于临床。本文收集石家庄市第五医院自2010年11月至2013年11月有临床、影像、病理或随访证实的药物性肝损伤病例31例，结合文献进行分析，期望加深对药物性肝损伤的认识，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例，肝功能持续异常，其中男12例，女19例；年龄22～75岁；用药后发病时间7 d～3个月；乏力纳差22例，上腹部不适、腹胀14例，皮肤巩膜黄染9例，尿黄、黄疸11例，皮疹、瘙痒5例并有发热2例。本组病例经血清学检测及B超检查可排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、胆道梗阻和感染、心功能不全等原因所致的肝功能损害。肝组织穿刺确诊24例，随访证实7例。所有患者通过停药或保肝治疗后治愈或好转，无死亡病例发生。

1.2 检查方法 使用Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪，所有病例于平静状态下屏气进行上腹部CT平扫，其中部分患者因胸部CT检查时发现肝实质密度异常。去除扫描部位体表外金属物品，大部分患者行CT增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，静脉注射碘海醇80～100 ml，注药速度为2～3 ml/s。动脉期在注药后第20～25秒，门静脉期为第50～70秒，平衡期为90～120 s。肝脏组织穿刺术检查，多数采用1 s快速盲穿法，少数在超声引导下穿刺。

2 结果

31例螺旋CT示肝实质均异常，包括：(1)肝实质弥漫均匀降低19例：患者肝脏形态肿胀，肝实质密度普遍降低，CT值约32～43 Hu，未见肝内血管影走行，可伴有腹水，动脉期轻度斑片状强化，静脉期及延迟期逐渐不均匀增强，强化程度降低，肝内血管正常显示；(2)局灶不规则小片影降低11例：平扫肝实质密度不均匀，见小片状等或略低密度病变，CT值约47 Hu；动脉期轻度强化，静脉期病灶中心稍高密度，边缘较前略清晰，延迟期病灶密度接近于周围肝实质；(3)多灶性低密度斑片影1例：平扫全肝实质密度欠均匀，CT值约43～50 Hu，动脉期轻度不均匀异常强化，静脉期肝实质内低密度影呈地图状改变，延迟期强化不均匀,强化程度仍低于正常肝实质；(4)病理可见中央静脉周围肝细胞坏死、脱失、炎性细胞浸润。见图1～5。

3 讨论

肝脏具有独特的门静脉和肝动脉双重供血，是人体解毒或使毒性物质失活的器官，因此人体内药物的生物转化或药物的代谢主要在肝脏中进行[2]。Sgro等[3]报道DILI的年发病率是139/100万。西班牙药物导致的急性严重性肝损伤的年发病率为7.4/100万。Ostapowicz等[4]报道，在美国急性肝衰竭患者中，约50%是由药物的肝毒性所致，DILI约占住院肝病患者的2%～5%，占成人肝病患者的10%。我国药物性肝损伤所占的比例0.46%～1.08%[5]，低于西方国家，这可能与我国病毒感染率相对较高，病毒性肝炎患者所占比例较大有关。近年来，随着人们对健康意识的不断增强，药物性肝损伤出现上升的趋势。

图1 CT平扫肝实质密度不均

图2 CT增强扫描动脉期轻度强化

图3 CT增强扫描静脉期肝实质内大片状低密度影

图4 CT增强扫描延迟期肝实质强化不均匀

图5 中央静脉周围肝细胞坏死脱失，炎性细胞浸润(HE×100)

药物或其代谢产物损伤肝脏，造成肝细胞水肿、脂肪变性，肝细胞坏死、凋亡，以及汇管区水肿，炎性细胞浸润，局灶性纤维组织增生等多种病理改变。宋文艳等[6]报道2例弥漫性肝损伤CT扫描肝脏形态肿胀，实质密度普遍降低，其病理表现为肝细胞脂肪变性、肝细胞水肿，5例局灶性肝损伤其发病机制可能与肝细胞片状坏死、凋亡，坏死区红细胞及大量炎性细胞浸润、动脉血供增加及细胞间隙增大有关。本组病例中弥漫性肝损伤患者病理改变以肝细胞水肿显著，局灶性肝损伤病理见桥接坏死、多小叶坏死、汇管区扩大伴有炎性细胞浸润，二者肝损伤CT表现与宋文艳等[6]报道的CT特点相近。重点提及的是本组中多灶性肝损伤患者，中年女性，因月经不调史服用中药汤剂数周，实验室检查转氨酶明显升高，CT平扫肝实质密度欠均匀，增强动脉期轻度强化，静脉期低密度影呈地图状改变，延迟期肝实质强化不均匀，可能与病理表现肝细胞坏死、部分融合成大片状，并侵犯周围肝小静脉，血管床受损，导致肝血流再分布，实质灌注异常，其发病机制主要与干扰细胞色素P450的活性有关。由于细胞色素酶活性降低或消失、细胞色素酶激活产生的亲电子和自由基代谢物、出现细胞色素酶中间代谢物与多种蛋白质和DNA组成复合物的抗体等因素造成肝毒性代谢产物增多从而导致肝损伤[7]。

另外还有文献报道药物性肝损伤还包括肝硬化征象，肝表面欠光整，左右叶比例失调，肝裂增宽以及肝脏体积的改变，可合并脾大、侧支循环形成等[8]。由于药物种类、发病时间及机体免疫力等因素的影响，肝脏受损害程度也不尽相同，加之肝损伤组织病理学的多样性，造成药物性肝损伤的CT征象无特异性，但与病理一致性较好。

鉴别诊断：(1)脂肪肝是肝脏的一种常见病，主要由于肝细胞内三酰甘油过多沉积所致，多数患者无自觉症状，实验室检查肝功能无异常或轻度异常。在CT上表现为肝实质的密度降低和肝/脾CT值之比<1。轻度脂肪肝肝实质CT值约46 Hu，中度脂肪肝实质CT值约28 Hu，重度脂肪肝实质CT值在20 Hu以下，严重者呈现负值[9]。患者饮酒史及体重指数(BMI)也是诊断脂肪肝的判定标准。(2)肝脏灌注不均：肝脏射频消融术后由于血流重新分布，出现肝实质灌注不均，CT平扫斑片状低密度灶，动脉期出现轻度强化，静脉期及延时期强化均匀。而药物性肝损伤静脉期仍见片状低密度，延时期强化不均匀，低于正常肝实质强化程度。因此，二者鉴别困难时详细询问病史至关重要。

当临床诊断困难或临床医生需要了解疾病进展的阶段、疾病的严重程度时，常常进行肝穿刺活检。肝组织病理学检查是诊断药物性肝损伤的金标准，为有创检查，且受取材部位、操作手法及患者不易配合等因素影响；如遇患者肝昏迷、有出血倾向、大量腹水、中度黄疸等情况是肝穿刺活检的禁忌证；而64层螺旋CT采用体积扫描，且不受人群、病种、场合的限制，能够清晰显示肝脏形态，并客观地描述肝实质的征象，初步排除肝胆占位性病变，为临床医生及时提供信息协助诊断。

因此，诊断DILI主要依靠详细地询问用药史，并通过临床症状、肝功能检查、病原学标记物等方面评估肝损伤的发生；64层螺旋CT检查在临床应用中发挥着重要作用。药物引起的肝损伤可发展为肝硬化、肝衰竭，重者危及生命，因此临床医生应引起高度重视，及时诊断，早期采取干预措施。

1 许彪，何卫平，张爱民，等.两种国际诊断标准对230例药物性肝损害诊断的分析比较.中华肝脏病杂志，2007，15：926-929.

2 李家泰，汪文德，桑国卫，等主编.临床药理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.80-85.

3 Sgro C，Clinard F，Ouazir K，et al.Incidence of drug-induced hepatic injuries：a French population-based study．Hepatology，2002,36：451-455．

4 Ostapowicz GA，Fontana RJ，Schiodt FV,et al.Results of a of prospective study of acute liver failure at tertiary care centers in the United States.Ann Intern Med，2001,137:947-954.

5 李治，苏华，冷静.国内外药物性肝损害状况分析.东南国防医药，2007，9：476-480.

6 宋文艳，赵大伟，陈煜，等.药物性肝损害的多层螺旋CT影像表现.中华放射学杂志，2010，44：1171-1175.

7 李晨，辛绍杰，游绍莉，等.中草药致肝损害研究进展.实用肝脏病杂志，2013，16：278-281.

8 刘钊，李宏军，于红卫，等.药物性肝病的CT表现与病理对照.放射学实践，2011，26：51-54.

9 贺文，钱林学，赵继学，等.CT定量诊断脂肪肝的临床研究.中华放射学杂志，2011，11：829-831.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.031

050021 河北省石家庄市第五医院放射科

R 575.5

A

1002-7386(2014)22-3440-03

2014-05-09)