NT-proBNP在老年脓毒症患者预后评价中的应用价值

程慧 范卫泽 王生池 梁少卿 臧会玲 王立忠 周成亮 王毅

·论著·

NT-proBNP在老年脓毒症患者预后评价中的应用价值

程慧 范卫泽 王生池 梁少卿 臧会玲 王立忠 周成亮 王毅

目的探讨氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)对于老年脓毒症患者心功能和预后判断的意义。方法选择老年脓毒症患者79例，入院后行NT-proBNP、肌钙蛋白I(cTnI)测定及心脏超声等检查，并进行急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分。根据入院24 h内APACHE Ⅱ评分分为A组≤15分28例,B组16～24分30例,C组≥25分21例,并根据心脏超声左心室射血分数(LVEF)分为LVEF≥50%组31例和LVEF<50%组48例,分别比较各组NT-proBNP、cTnI、LVEF和APACHE Ⅱ评分及病死率的区别。结果C组患者血浆NT-proBNP、cTnI浓度明显高于A、B组患者(P<0.01)。B组患者血浆 NT-proBNP浓度,cTnI浓度高于A组(P<0.01)；C组患者LVEF明显低于于A、B组(P<0.01)，B组患者LVEF明显低于于A组(P<0.05)；C组患者病死率明显高于A、B组(P<0.05)。LVEF<50%组患者 NT-proBNP、cTnI浓度及APACHEⅡ评分均明显高于LVEF>50%组(P<0.05)。结论血NT-proBNP和APACHE Ⅱ评分都可以评估老年脓毒症患者病情严重程度和预后，两者升高提示预后不良。

N末端脑钠肽前体；肌钙蛋白I；左心室射血分数；脓毒症；预后

脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎性反应综合征(SIRS)，可发展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床常见的死亡原因之一。老年患者多存在全身各器官功能低下，免疫力下降，对抗生素治疗反应差，感染不易控制，医疗花费高，治疗难度大，病死率高。因此，及早甄别高危老年脓毒症患者对于抢救尤为重要。近年来，血清N端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与脓毒症的关系，逐渐得到医学界的重视。本研究着重探讨老年脓毒症患者血NT-proBNP的水平变化，探讨其对于老年脓毒症患者心功能和预后判断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院急诊重症监护室 2011 年 1月至2013 年 6月收治的79例老年脓毒症患者为研究对象，符合美国危重病协会与拯救脓毒症运动组织2008年制定的诊断标准[1]。其中男52例，年龄(68±7)岁；女27例，年龄(69±7)岁；肺感染28例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重20例、急性胰腺炎13例、急性胆囊炎8例、急性阑尾炎5例、泌尿系感染3例、皮肤软组织感染1例、严重创伤1例。入院后常规行NT-proBNP、肌钙蛋白I(cTnI)测定及心脏超声等检查，并进行急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分。根据入院24 h内APACHEⅡ评分分为A、B、C组。A组(APACHEⅡ≤15分)28例，其中男17例，女11例；年龄(68±5)岁。B组(16～24分)30例,其中男20例，女10例；年龄(67±8)岁。C组(≥25分)21例，其中男15例，女6例；年龄(65±6)岁。均排除原有心功能不全、急性冠脉综合征、瓣膜性心脏病、COPD、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、免疫缺陷病及近3个月内使用过激素或免疫抑制剂的患者。3组的性别比、年龄比较，差异无统计学意义(P>0．05)。根据左心室射血分数(LVEF)又分为左心室收缩功能正常组(LVEF≥50%)31例，左心室收缩功能减低组(LVEF<50%)48例。

1.2 研究方法 所有患者入院后行APACHEⅡ评分。APACHE Ⅱ评分由年龄、慢性健康状况评分(CPS)、15-格拉斯哥评分(GCS)、急性生理学功能评分(APS)4部分组成。年龄0～6分。格拉斯哥评分(GCS)指标包括：睁眼反应1～4分、语言反应1～5分、运动反应1～5分。APS指标包括：血常规(平均红细胞压积、白细胞)、肾功能(血肌酐、血糖)、呼吸、体温、心率、平均动脉压、血气分析(pH值、动脉氧分压、血碳酸氢根含量)、血钠和血钾共12项指标，每项分值0～4分；CPS分值0～5分；总分值0～71分。入院1 h内抽取静脉血送检 ，采用深圳瑞来生物工程有限公司生产的ReLIA SSJ-2检测仪，以胶体金法进行各组血浆的NT-proBNP及cTnI的浓度检测。心脏彩超于入院24 h内完成，由彩超室提供检查报告，使用飞利浦IU22型超声心动图仪，取心尖四腔心切面，用改良的Simpson单平面法计算LVEF。比较各组APACHEⅡ评分，NT-proBNP，cTnI及LVEF有无差异及对预后的影响。

2 结果

2.1 不同APACHEⅡ评分组观察指标比较 C组患者血浆NT-proBNP、cTnI浓度明显高于A、B组患者(P<0.01)。B组患者血浆 NT-proBNP、cTnI浓度高于A组(P<0.01)。C组患者LVEF明显低于于A、B组(P<0.01)。B组患者LVEF明显低于A组(P<0.05)，C组患者病死率明显高于A、B组(P<0.01)。见表1。

组别APACHEⅡ评分NT⁃proBNP(pg/ml)cTnI(μg/ml)LVEF(%)死亡率[例(%)]A组(n=28)13．2±2．2673±2140．5±0．347±102(7．14)B组(n=30)20．1±3．21342±577∗0．9±0．8∗41±10∗4(13．33)C组(n=21)26．3±3．8 2693±1242∗#1．5±1．0∗#37±11∗#6(28．57)∗#

注：与A组比较，*P<0.01；与B组比较，#P<0.01

2.2 不同LVEF组观察指标比较 LVEF<50%组患者 NT-proBNP、cTnl浓度及APACHEⅡ评分均明显高于LVEF≥50%组(P<0.05)。LVEF≥50%组死亡率低于LVEF<50%组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别APACHEⅡ评分NT⁃proBNP(pg/ml)cTnI(μg/ml)死亡率[例(%)]LVEF≥50%组(n=31)19±71080±472 0．8±0．53(9．67)LVEF<50%组(n=48) 24±5∗ 2495±1386∗1．4±1．1∗9(18．75)

注：与LVEF≥50%组比较，*P<0.05

3 讨论

随着人口的老龄化，脓毒症的发病率和病死率逐年增加，是老年患者临床上常见的死亡原因之一。APACHEⅡ 评分是世界范围内ICU普遍使用的评分系统，广泛用于病情估计及病死率的预测，APACHEⅡ分值越高，病情越重，死亡危险性越大。本研究中发现，随着APACHEⅡ评分分值的增加，病情明显加重，病死率显著上升，与文献报道[2,3]一致。

NT-proBNP是BNP前体(proBNP)进一步分解而成的神经激素，具有利尿、利钠、扩张血管及抑制肾素血管紧张素和醛固酮分泌等作用，NT-proBNP半衰期较长(60～120 min)，体外稳定性好，且相对分子质量大，监测速度快，易于检测，因此检测NT-proBNP较BNP有更好的准确性，能够对心力衰竭的诊断和预后做出正确的评估[4]。Parker等[5]发现，脓毒症患者存在急性心室扩张， 心室压力和容量负荷增加引起 NT-proBNP的释放。有研究发现，在左心室功能正常的脓毒症患者中，NT-proBNP水平也会增高[6]。这说明在脓毒症中NT-proBNP水平的升高还存在另外一个机制，其可能原因是脓毒症患者释放大量促炎性因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)和内毒素，可能介导NT-proBNP基因的表达[7-9]，从而导致BNP分泌增加，这些炎性介质和内毒素直接的心脏毒性作用还能导致心肌细胞功能障碍，导致心肌损害(cTnI升高)，进而引起心室扩张，心肌收缩力下降(LVEF下降)，导致NT-proBNP水平升高。Hoffmann等[10]。对57例严重脓毒症患者血清NT-proBNP的检测发现，血浆中NT-proBNP浓度显著增高，>1 400 pg/ml时，病死率增加3．9倍，所以认为NT-proBNP可以作为严重脓毒症病情严重程度判定的实验室指标。本研究显示，老年脓毒症患者NT-proBNP均显著大于正常值，且随着APACHEⅡ评分增加而明显升高。伴随着NT-proBNP增高，cTnI增高而LVEF降低，患者的预后越差。

多项研究发现，脓毒症患者LVEF<50%者，NT-proBNP水平较LVEF≥50%者升高更明显[11，12]。本研究也得到同样的结果，说明脓毒症患者NT-proBNP浓度高者心肌收缩功能障碍更显著。LVEF<50%者病死率较LVEF≥50%者有增高趋势，但未达统计学差异(P>0.05)，提示脓毒症合并心功能不全患者可能预后更差。本研究观察患者例数较少，有待增加样本量进一步研究。

心肌损伤标志物cTnI具有高度敏感和特异性，cTnI释放表明心肌细胞损伤或细胞膜完整性的丧失，心肌细胞膜通透性增加，从而导致血浆cTnI水平升高[13]。文献研究认为，脓毒症时心肌氧消耗量增加，心脏灌注压明显降低，心肌处于持续性缺血缺氧状态，可造成对心肌的严重损伤；脓毒症时诱发的NO代谢异常及氧似抗氧化系统不平衡，也可能造成对心肌的损伤；脓毒症时各种炎性介质、炎性因子通过不同途径如氧自由基损伤、能量代谢异常、缺血-再灌注损伤、细胞内钙超载、细胞凋亡、异常受体信号表达等等，均可能造成对心肌的损伤，使血浆cTnI质量浓度增高[14-16]。有研究表明，严重脓毒症及脓毒症休克患者，血浆cTnI质量浓度的升高与疾病的严重程度、APACHEⅡ评分及短期预后密切相关[17]。本研究结果显示脓毒症患者的cTnI浓度不仅反映了心肌损伤的程度，而且在一定程度上反映了脓毒症的严重程度，提示患者的预后不良。

总之，NT-proBNP和APACHE Ⅱ评分一样可以对老年脓毒症患者的病情和预后具有一定的评估作用，脓毒症时NT-proBNP水平的升高不仅与心功能受损有关，也与全身炎性反应相关；它既能反脓毒症患者的心功能，又能评估病情严重程度，可作为评价脓毒症患者危险分层及预后评估的重要的实验室指标。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.030

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展计划(编号：111461323)

050011 河北省石家庄市第一医院重症医学科(程慧、王生池、梁少卿、臧会玲、王立忠、周成亮、王毅)；河北医科大学第二医院心内五科(范卫泽)

王生池，050011 河北省石家庄市第一医院重症医学科；

E-mail：shchw9061@163.com

R 631

A

1002-7386(2014)22-3437-03

2014-05-06)