多模式超前镇痛对全膝关节置换术患者血清皮质醇影响的临床观察

闫铭 耿惠 张怡 赵炳钦 李晓辉 于建华 李小军

·论著·

多模式超前镇痛对全膝关节置换术患者血清皮质醇影响的临床观察

闫铭 耿惠 张怡 赵炳钦 李晓辉 于建华 李小军

目的通过对术后不同时间点血清皮质醇的检测，研究采用多模式联合超前镇痛较常规镇痛可以更有效的降低由全膝关节置换手术引起的应激反应程度；从而为制定围手术期综合镇痛方案提供研究数据依据。方法根据入选条件选择行择期单侧全膝关节置换术的患者60例。随机单盲分成3组，分别给予腰硬联合麻醉、静脉全麻、腰硬复合局部浸润麻醉的不同镇痛方法。3组术后均采用静脉镇痛泵进行镇痛。分别于术前1 h、术毕、术后3、24 h四个时间点采集静脉血检测皮质醇的血清含量，观察术后不良反应情况。结果3组间术前血清皮质醇浓度,差异无统计学意义(P>0.05)。术后B组血清皮质醇浓度一直最低，术毕和术后3 h时B组与C组、A组相比，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；术后24 h时B组与A组相比，差异显著(P<0.05)；与C组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后不良反应情况比较(P>0.05)。结论针对全膝关节置换术应用多模式超前镇痛可较常规镇痛明显减轻患者术后应激反应并提供良好的术中及术后镇痛效果，同时结果表明并没有因为额外追加药物实施超前镇痛而增加术后不良反应的发生率。

全膝关节置换术；超前镇痛；多模式镇痛；血清皮质醇

手术创伤时，体内某些成分由于创伤释放入血引起应激反应，术中及术后持续的应激反应有可能导致中枢敏化。所以超前镇痛是否有效不仅观察镇痛效果，还应检测体内应激反应物质是否被抑制[1]。个体对应激的适当反应是机体存活的基础，主要由下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感-肾上腺髓质轴来完成，其中皮质醇起到了关键的作用[2]。有鉴于此，我们选取血清皮质醇作为观测指标，动态观察术后指标变化，以期明确多模式超前镇痛对术后应激反应的影响，从而为制定围手术期合理有效的镇痛方案提供客观的研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月至2008年3月患者60例。随机单盲分成腰硬联合组(A组)、静脉全麻组(B组)、腰硬复合局部浸润组(C组)，每组20例。3组术后均采用静脉自控镇痛泵(PCIA)进行镇痛。3组一般资料有均衡性。见表1。

表1 患者年龄、身高、体重基本情况比较 n=20

1.2 患者纳入及排除标准 选择年龄<80岁的在天津医院关节中心行择期单侧全膝关节置换术患者；经问卷调查无酒精和毒品依赖综合征；无认知损害、沟通困难或精神及神经类疾病；无吗啡或局麻药过敏史；无胃溃疡病史、出血性疾病史；无肝肾功能不良和出凝血功能障碍。如术中出现意外情况或手术时间过长、手术前后过度紧张及术后重症感染者均予以排除。研究前均征得患者知情同意，并经医院伦理道德委员会批准。

1.3 镇痛方法 3组患者均在术前30 min肌内注射米哒唑伦5 mg，手术室内常规监测BP、SpO2、HR、ECG。建立静脉液路，输注复方乳酸钠液。腰硬联合组选用一次性腰硬联合麻醉穿刺包(南昌贝欧特医疗设备有限公司生产)，穿刺成功后，根据患者身高体重向蛛网膜下腔注入10%葡萄糖1 ml+1%布比卡因1 ml，留置硬膜外导管，根据需要追加给药维持满意的麻醉条件。术中持续泵注咪唑安定维持镇静，除截骨时经静脉给予芬太尼0.1 mg外不复合应用其他任何麻醉性镇痛药。术中出血量约400 ml，输液以复方乳酸钠林格液为主，截骨后输血400 ml和输胶体液200～500 ml。静脉全麻组静脉注射芬太尼0.5 μg/kg和丙泊酚1.0～1.5 mg/kg进行麻醉诱导，插入喉罩通气道，机控呼吸以维持PetCO2在35～45 mm Hg，术中间断推注芬太尼50～100 μg,并持续泵注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1以维持满意的麻醉条件。局部浸润麻醉方法:手术切皮前切口周围采用0.25%罗哌卡因10 ml进行浸润阻滞；切口缝合完毕后以0.5%罗哌卡因20 ml、0.9%氯化钠溶液25 ml、肾上腺素(1∶1 000)0.2 ml和酮咯酸注射液30 mg混合后，进行关节周围软组织浸润注射。术后用静脉自控镇痛泵(珠海福尼亚生物制品有限公司生产)进行镇痛，镇痛泵中加氟哌利多10 mg和芬太尼0.5 mg，0.9%氯化钠稀释到100 ml。背景输注速度为2 ml/h，单次冲击容量0.5 ml，锁定时间15 min；开启前，预先经静脉给予负荷量芬太尼1.0 μg/kg。

1.4 皮质醇水平测定 分别于术前1 h、术毕、术后3、24 h四个时间点采集静脉血3 ml，完全静止至血清析出后以3 000 r/min离心10 min后取上清液，置入-20℃低温保存待测。采用抗原竞争放射免疫分析法检测皮质醇的血清含量。皮质醇放射免疫分析药盒购自北京北方生物技术研究所，放射免疫计数器由上海原子能研究所生产。

1.5 观察指标 观察术后不良反应情况，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制的例数。

2 结果

2.1 手术前后不同时间点血清皮质醇浓度变化比较 3组术前皮质醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组手术前后不同时间点血清皮质醇浓度比较 ±s

注：与A组比较，*P<0.05，#P<0.01;与B组比较，△P<0.05

2.2 术后不良反应情况比较 腰硬联合组术后轻度不良反应出现2例，均为术后恶心、阵发性干呕，未经用药自行缓解。静脉全麻组术后轻度不良反应出现2例，术后恶心、阵发性干呕1例，皮肤瘙痒未见皮疹1例，均未经用药自行缓解，中度不良反应1例，表现为频发呕吐，经静脉给予格拉司琼3 mg后症状缓解。腰硬复合局部麻醉组术后出现轻度不良反应2例，均为术后恶心、阵发性干呕，未经用药自行缓解。3组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

个体对应激的适当反应是机体存活的基础，主要由下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感-肾上腺髓质轴来完成，其中皮质醇起到了关键的作用[2]。但是，皮质醇浓度的持续升高也会对机体产生许多不利影响：(1)促进蛋白质分解使机体产生负氮平衡；(2)降低机体的免疫力，使体内潜伏的病毒激活，提高肿瘤的发生率和转移率，使围手术期的患者更易发生感染；(3)激活机体的凝血系统和纤溶系统，导致机体广泛的出血倾向。此外，还会使神经内分泌反应失衡，导致机体内环境的紊乱。可见，围手术期保持适当的皮质醇浓度，维持机体内环境的稳定，对于重大手术患者、危重患者的术后转归、术后恢复都将起到非常重要的作用。根据Semra Demirbilek等[3]的研究，围手术期患者虽然术中的BP,HR相对平稳，术后主诉无疼痛，但患者的皮质醇浓度仍有明显升高，说明皮质醇是手术应激的敏感指标。因此我们选取血清皮质醇浓度作为应激反应的观测指标之一。从本研究实验结果可以看到术后静脉全麻组血清皮质醇浓度一直最低，术毕和术后3 h时静脉全麻组与腰硬复合局部浸润组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与腰硬联合组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，证明全膝关节置换术采用静脉全麻可以更有效降低术后短时间内的应激反应程度，术后24 h时静脉全麻组与腰硬联合组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与腰硬复合局部浸润组比较，差异有统计学意义(P>0.05)，证明全膝关节置换术采用静脉全麻对降低术后应激反应程度的远期疗效仍优于单纯腰硬联合麻醉，但与腰硬复合局部浸润麻醉比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果表明对全膝关节置换术采用超前镇痛和中枢性镇痛可较单纯腰硬联合常规镇痛更有效改善血清皮质醇浓度波动，降低TKA术后机体应激反应程度，这对术后切口愈合、呼吸功能的改善和维持机体内环境的稳定以促进患者及早康复有十分积极的意义。总之，与单纯腰硬联合麻醉镇痛组相比，静脉全麻及腰硬复合局部浸润麻醉两组更能起到明显降低应激反应的效果。对于局部浸润超前镇痛的研究已有报道，Nguyen等[4]对开颅手术患者应用布比卡因作局部浸润与盐水对照观察，48 h内布比卡因组疼痛显著减轻。Reuben等[5]做了一项著名试验，在60例取骼骨自体骨移植手术中，他们比较吗啡5 mg肌内注射和骨髓局部浸润术后镇痛效果，发现术后24 h骨骼局部浸润组疼痛明显轻于肌内注射组。更值得注意的是术后1年疼痛发生率局部浸润组(5%)远远小于肌内注射组(37%)。马平等[6]研究发现围手术期局部浸润超前镇痛可以有效调控患者术中、术后的应激反应，并减少了术后镇痛并发症的发生。本研究对术后不良反应率的统计结果显示各组间并未存在显著性差异，说明额外追加药物实施超前镇痛并没有增加术后不良反应的发生。围手术期超前镇痛可有多种组合模式，如何有效地选择并组合适合于全膝关节置换术的镇痛方法，如何根据个体情况制定与之相应的最佳超前镇痛方案，尚需多中心、大样本、前瞻性的临床研究进一步探索和验证。

1 Engquist A,Brandt MR,Fernandes A,et al.The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic responses to surgery.Acta Anaesthesiol Scand,1977,21:330-335.

2 Arlt W,Allolio B.Adrenal insufficiency.Lancet,2003,36:1881-1893.

3 Demirbilek S,Ganidagli S,Aksoy N.The effects of remifentaniland alfentanil-based total intravenous anesthesia (TIVA) on the endocrine response to abdominal hysterectomy.Journal of Clinical Anesthesia,2004,16:358-363.

4 Nguyen A,Girard F,Bondreault D,et al.Scalp nerve blocks decrease the severity of pain after craniotomy.Anesth Analg,2001,93:1272-1276.

5 Reuben SS,Vieira P,Faruqi S,et al.Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest.Anesthesiology,2001,95:390-394.

6 马平,马廷学.围术期局部浸润超前镇痛对应激反应的影响.实用骨科杂志，2001，7：312-313.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.011

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：08195)

052360 河北省辛集市第一医院(闫铭、耿惠、张怡、赵炳钦)；天津医院(李晓辉、于建华)；河北省承德医学院(李小军)

R 916.64

A

1002-7386(2014)22-3396-03

2014-05-19)