心室电风暴的抢救配合及护理

秦淑辉 陈静 张秋平

·护理研究·

心室电风暴的抢救配合及护理

秦淑辉 陈静 张秋平

心室电风暴；电复律；抢救；护理

心室电风暴(ventricular electrial storm,VES)是指24 h内反复发作2次或2次以上的室性心动过速(室速)和(或)心室颤动(室颤)并引起血流动力学障碍的病理征象，又称交感电风暴。是最危重的恶性心律失常，其原因是由于心室电活动极不稳定所导致。是心源性猝死的重要机制[1]。VES大多数有促发因素，但仅有少数患者能找到明确的诱因。有研究发现，VES促发因素中，急性冠脉事件占14%，电解质紊乱占10%，心衰失常占19%，其他或无明确原因占57%[2]。VES发作凶险，瞬息多变，若抢救不及时病死率极高，是需要紧急治疗的临床症候群，护理质量如何对患者的预后有着直接影响[3]。本文总结我科2010年3月至2013年3月收治交感电风暴患者9例的抢救及护理体会，探讨如何通过有效的急救及护理，提高VES发作期的抢救成功率及对病情稳定的维持和对康复的促进。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者9例，男7例，女2例：年龄44～76岁，平均年龄(64±8)岁。其中急性广泛前壁心梗死3例，急性下壁、后壁、右室心肌梗死2例，心力衰竭合并肾功能不全2例，心肌梗死合并室壁瘤2例。9例患者出现不同程度的晕厥、四肢抽搐、双眼上吊、面色灰白、意识丧失、血压测不到、心音听不清、心电图或心电监护示室速或室颤。9例患者均在心内科危重患者诊疗及常规护理基础上，采用电复律及抗心律失常药物。1例患者曾反复电复律100余次。此外，根据患者情况行胸外心脏按压、气管插管人工辅助呼吸、应用主动脉球囊反搏(IABP)、抗凝、抗血小板、升压、纠正心力衰竭、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染、镇静等治疗。

1.2 方法

1.2.1 及时有效的体外电复律:在室速或室颤发作期，立即行电复律或电除颤是恢复血流动力学稳定的首要措施[4]，尤其对于心室颤动、无脉搏的室性心动过速患者。能否在最短的时间内实施电复律或电除颤是治疗成功的关键，每次除颤延迟1 min，复律成功率下降7%～10%[5]。室性心动过速要使用同步电复律。如果较低能量有效，尽量不用高能量，减少对心肌及周围组织损伤，一般选择100～150 J。而对于心室颤动的患者则选择非同步除颤，宜用较高能量360 J，争取一次成功，尽早恢复心肌血流灌注。护士要保证安全有效的电复律或电除颤需注意：电击时回路电极置于胸骨右缘2、3肋，放电电极置于心尖部，两个电极板间距尽量大一些；电极板涂抹导电糊足量并均匀，也可以使用0.9%氯化钠溶液纱布，但禁止使用乙醇，以免引起皮肤灼伤，并每次电击时稍微调整部位，电极板紧贴胸壁并稍微加压，使电极板与皮肤紧密贴合，使电除颤或电复律更为有效；放电时，操作人员及其他人员不要接触患者、病床，地面保持干燥无水迹，以免发生触电；发生电风暴时，各种抢救设备如除颤仪、气管插管、起搏器、主动脉内球囊反搏仪等应齐备并处于应急状态。

1.2.2 尽早识别异常心电图:如果护士在工作中及时发现心电图异常，加强对电风暴的警觉，并及时通知医生，实施电除颤(电复律)及用药 ，是抢救成功的有效保证。给予持续床旁心电监护，选择过滤监护模式，选用P波高的II导联，设定合适的心率报警上限；密切观察心率、心律情况，及时记录心电监护的异常波形。

1.2.3 用药护理:及时静脉应用抗心律失常药物能有效减少电风暴的发作频次和持续状态，保证抢救效果。治疗电风暴的有效药物是胺碘酮和β受体阻滞剂。在选用胺碘酮治疗快速心律失常的同时，可以联合应用β受体阻滞剂治疗，β受体阻滞剂不仅能使室颤阈值升高60%～80%[6]，而且是唯一能够降低总病死率的抗心律失常药物，不仅能够逆转交感神经的激活或过度兴奋，而且降低心率，减少心肌耗氧。胺碘酮和β受体阻滞剂主要不良反应是血压和心率下降，静脉推注时速度不宜过快。病情复杂患者，酌情使用其他药物。临床中常需多液路给药，因此要做到各条液路整齐且标识明确，以防紧急给药时发生差错。尽量选择中心静脉给药。为确保剂量的准确，临床常用微量泵给药。护士应严格掌握常用药物的剂量、浓度、方法及不良反应，熟练掌握泵入药物的配算方法，严密观察用药后反应。我们平时使用微量泵可以调节的是泵入速度(ml/h)，而医嘱及汇报病例时医生需要了解的是泵入量μg/kg或μg·kg-1·min-1，来作为药物调节的参考和依据。因此需要护士快速、准确的换算能力。为了便于护士清晰地知道患者目前有几条液路及每条液路的泵入量，以及根据医嘱迅速完成泵入量的换算及泵速的调节，我们设计了表1、表2。

表1 已知泵入量，求泵速

表2 已知泵速，求泵入量

1.2.4 熟练掌握特殊仪器的监测方法及注意事项 1例患者因病情危重，应用了脉波指示持续心排血量(Picco)的监测。对心肌和心脏功能进行连续性监测以指导治疗。其是一种微创心排血量监测方法，是持续的脉搏曲线心排血量测量与肺温度稀释技术和动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法[7，8]。根据监测结果来指导用药，进行液体管理，决定液体入量及速度。其中有创动脉压的监测能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，同时避免了袖带反复充气造成的上臂肿胀等不适，也减少了噪音对患者的刺激。Picco的应用在护理过程中要做到：①定时校正零点，如果在短时间内同方向变化或数值突然改变，建议定标。②导管护理，此时患者机体处于应激状态，免疫力低下，为防止医源性感染，严格无菌操作，每日用碘伏消毒穿刺部位并更换敷贴。换能器所接生理盐水内加入半只普通肝素钠并用加压袋持续加压，并保持压力在300 mm Hg以上，保证管路正压状态，防止血液逆流，每4小时冲管1次，以免造成堵管，每日更换加入肝素的0.9%氯化钠溶液，定时更换换能器。③严密观察穿刺侧肢体。穿刺点有无渗血，穿刺肢体有无肿胀，有无静脉回流受阻的现象，观察、记录足背动脉搏动情况。④严密观察生命体征及监测数值，有异常及时通知医生。此例患者同时使用了IABP和临时起搏器，因为IABP和临时起搏器在抢救VES中是常用的且易出现脱位的设备，护士要会识别心电波形，能初步判断仪器工作是否正常。

1.2.5 高质量的基础护理:保持病房安静，限制人员探视，必要时遮挡光线，保证睡眠质量。医护人员在抢救时忙而有序，说话、操作、走路、关门等动作要轻。有条件的放于单独房间。1例患者在抢救同病房其他患者时，因过度紧张而诱发室速。急性期患者需绝对卧床，陪护要满足患者日常生活需要，帮助翻身、洗漱，使其舒适。当心室颤动发作时，患者有阿-斯综合征发作，需加用床档，以防坠床，确保安全。极危重患者繁杂的定时操作内容化简为表格式执行单。对于极危重患者，由于病情复杂且病情多变，医嘱内容多，护理任务繁重且易遗漏。我们把所有定时操作及护理内容设置为制式表格，这样不仅一目了然，而且井井有条，保证了各项护理内容高效完成。表格内容根据需要做更改，对特殊内容有指导性护理计划，如：吸痰前，先做雾化或气管内滴入湿化液，之后翻身排背(注意保护管道，小心脱落)，再行吸痰；冷凝水用健之素消毒液浸泡30 min后弃去；每天使用250～500 mg/L含氯消毒剂对病室进行消毒(地面、物品)2次，墩布单独使用，擦拭湿巾一次性使用；每次做操作前使用速干手消毒剂消毒双手等。

1.2.6 心理疏导:室速或室颤发作时，患者有心悸、胸闷、气促、晕厥、抽搐等症状，伴有濒死感，再加上电击的刺激，患者极度恐惧、焦虑。从而导致交感兴奋，使电风暴更易发作，形成恶性循环。除了应用镇静药物和抑制交感神经兴奋的药物外，心理护理可减轻患者的焦虑、紧张、害怕等负性情绪。这样有利于疾病控制、缓解。鼓励其战胜疾病的信心。

2 结果

9例VES患者中1例患者曾反复电复律30余次，配以药物治疗，精心护理，最终得以平稳，住院40 d后出院；7例患者平均电复律10次左右，电活动稳定后，平均住院20余天出院。1例患者终因多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

目前认为交感电风暴的机制尚未完全明了，可能与以下几种情况有关。发生VES的病理基础是器质性心脏病变；而发生VES的根本原因是交感神经过度兴奋，交感神经过度兴奋释放大量儿茶酚胺，使心肌细胞膜离子通道功能严重失控：(1)增强心室肌生理性和病理性具有自律性细胞4相舒张期自动去极化起搏电流，使自律性明显增高；(2)增强心室肌细胞2位相ICa2+内流，诱发触发激动和2相折返性心律失常；(3)增强心室肌细胞1～3位相IK+外流 ,使不应期缩短，易于发生快速性心律失常；(4)降低心室颤动阈值。引起各种心律失常，特别是恶性心律失常[9]；在器质性心脏病变和交感神经过度兴奋的基础上，β受体的反应性增高、希浦系统传导异常、电解质紊乱、酸碱平衡失调、心肌缺血、心功能恶化、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用等也与VES的发生相关[10]。本文中急性心肌梗死(AMI)合并VES者7例，心力衰竭合并VES 2例。AMI时，交感神经末梢缺血、缺氧，使迷走神经张力降低，坏死心肌可激发交感神经活性，使交感神经张力相对升高，引起血流动力学改变和心肌兴奋性增高，易发生致命性心律失常。心力衰竭时，由于心功能失代偿，交感神经过度激活，心肌应激性增加，心电不稳定性增加，更容易促发心律失常。

通过严密观察心电图发现：(1)室性心动过速发作前，窦性心律常成增快趋势；(2)可见联律间期不等的多元性及多形性室性早搏及连发、频发室性早搏；(3)可表现为多形性室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速或是单行性室性心动过速。由此可见心电图是呈多样性的。9例患者中，因电复律而发生皮肤灼伤1例，由于急于电转复未来得及涂抹导电膏造成，后经处理得到恢复，由此可见提前做好准备，事先把电极板涂匀导电膏备用，不仅赢得时间，也避免发生其他并发症。

电风暴是最严重的恶性室性心律失常，属临床急危重症，危及患者生命，急性期的合理处理可为后期提供深入治疗的机会。最有效的治疗手段是早期和反复电复律/电除颤。护士做到熟练正确使用除颤仪、严密观察病情并正确识别心电图及早发现先兆症状、及时准确给药、熟练掌握特殊仪器使用方法、做好患者基础护理、心理疏导，有利于抢救工作的成功及疾病康复。

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2 李雪霞，刘仁光，李晓玲.心室电风暴.辽宁医学院学报，2012,33：72-76.

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5 吉增良，李江花，乔钦增.瓣膜置换术后电风暴1例的护理.西部医学，2010，22：2276-2277.

6 于凝，惠永明，张骥，等.心肌梗死后反复交感风暴一例.中国介入心脏病学杂志，2010，18：105-107.

7 中华医学会主编.临床技术操作规范.北京：人民军医出版社，2009.24.

8 万承贤.应用Picoo对休克的临床监测及护理.实用临床医学，2009，10：16-17.

9 宋旻枫.咪达唑仑对治疗室速电风暴的疗效观察.医学伦理与实践，2012,25：754-755.

10 邱小岑.急性心肌梗死并发交感风暴的急救护理.护士进修杂志，2012,27：128-130.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.074

050000 石家庄市，河北医科大学第三医院心内一科

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