冠脉痉挛致急性下壁、右室、正后壁心肌梗死1例

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(解放军第252医院心血管病中心，河北 保定 071000)

急性心肌梗死(AMI)罪犯血管多为具有一定狭窄程度病变的冠状动脉血管，多由不稳定斑块破裂和继发血栓形成引起冠脉血流完全中断所致。正常冠脉较少发生急性心肌梗死。本文就我院2012年3月收治的1例冠脉痉挛引起的急性心肌梗死报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，57岁，因间断性胸痛2个月，劳累后加重10 h入院，既往高血压病史5年，平时规律服药，血压控制尚可。入院急查心梗三项：肌钙蛋白定量1.415 ng/mL、肌红蛋白测定58.3 ng/mL、肌酸激酶同工酶71 U/L。心电图示：窦性心律，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死(图1a、1b)。诊断：冠心病，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，心功能分级(Killip)Ⅰ级；高血压病3级(极高危)。

1.2 方法

患者入院后仍有胸痛症状，向其家属交代病情及治疗方案后家属要求行急诊介入治疗。完善术前准备，患者于我科导管室行急诊冠脉造影术，造影示：冠脉左主干无明显狭窄，前降支细小，无明显狭窄，血流TIMI3级；回旋支细小，远段闭塞，血流TIMI0级(图2a)。右冠细小，血流TIMI3级(图2b)。于左冠注入硝酸甘油后，造影示前降支、回旋支增粗，未见明显狭窄，血流TIMI3级(图2c)；右冠内注入硝酸甘油后，造影示右冠增粗，近段局限性狭窄90%,TIMI3级(图2d)，10 min后再次行右冠造影示右冠近段狭窄消失，血流TIMI3级(图2e)。

图1 心电图

图2 冠状动脉造影

2 结果

考虑患者急性心肌梗死系由冠脉痉挛引起，术后复查心电图相关导联明显回落(图1c)。术后给予地尔硫卓缓释胶囊口服治疗。10 d后再次行冠脉造影术，造影示左主干、前降支、回旋支、右冠无明显狭窄，血流TIMI3级(图2f)。患者病情平稳后出院。

3 讨论

心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化病变的基础上不稳定斑块破裂诱发血栓形成所致，但是还有10%～15%发生于冠状动脉造影无明显异常以及一些非动脉粥样硬化疾病的患者,多见于冠脉痉挛、冠脉肌桥等[1]。冠状动脉痉挛(CAS)是指心外膜下动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全堵塞，可引起变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、

猝死等[2]。CAS常见于生活或工作压力较大的中年患者，常于过度劳累之后的安静状态下发作。临床上也可因无明显诱因引起心悸、胸闷及胸痛等症状。是否伴有ST段抬高可能主要与痉挛程度有关，非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才有明显的心肌梗死型心电图改变，可伴有明显的心肌酶谱增高[3]。

本例患者既往高血压病史5年，无糖尿病、高脂血症病史，无冠心病家族史，无吸烟、饮酒史，劳累后出现胸痛症状造影示左冠、右冠痉挛，回旋支闭塞，冠脉内注入硝酸甘油后血管增粗，无明显狭窄，患者胸痛症状好转，诊断冠脉痉挛引起的急性心肌梗死，术后给予阿司匹林、地尔硫卓缓释胶囊等药物口服，随访2年未再次出现胸痛症状。

冠状动脉痉挛可发生于无危险因素的健康人，严重的可导致急性心肌梗死、恶性心律失常、甚至猝死。治疗上以二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，其中以地尔硫卓为首选。维生素E、C可在一定程度上预防CAS，对于药物联合治疗后仍反复发作心绞痛或急性心肌梗死者的难治性CAS，可考虑交感神经阻滞[4]。

[参考文献]

[1] 黄超联，曾 勇,朱文玲，等.冠状动脉造影正常的心肌梗死患者的病因分析[J].中华心血管杂志,2004,32(10)：897-898.

[2] Fiore D, Poh C, Beltrame J,et al.Clinical characteristics of patient with inducible coronary artery spasm [J].Heart Lung Circulation,2011,20:S27.

[3] 宋树权，何 云，姚德厚.冠状动脉痉挛致急性前间壁、下壁、后壁、右壁心肌梗死伴晕厥一例[J].介入放射学杂志，2012,21(8)：60-691.

[4] Abbate A,Hamza M,Cassano AD,et al.Sympathectomy as a treatment for refractory coronary artery spasm [J].International journal of cardiology,2012,161(1):e7-9.