多径路快速安全暴露门静脉和肠系膜上静脉在胰十二指肠切除术中的应用

2014-08-28

局解手术学杂志 2014年5期

(安康市中心医院暨安康职业技术学院附属医院普通外科，陕西安康 725000)

胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤，发展迅速，早期不易发现、切除率低、预后差，居恶性肿瘤死亡原因第四位，被称之为“二十一世纪医学的顽固堡垒”[1]。胰头癌唯一可能治愈的方法为切除肿瘤和周围胰腺组织，手术方式是胰十二指肠切除术。该手术属于高难度大手术，成功率低。胰头癌根治切除术成功的关键主要取决于能否解剖和保护PV和SMV[2]。传统PV和SMV暴露法不仅手术耗时长，显露欠满意，还容易误伤静脉引发出血[3]。因此，我院对40例患者采取多径路快速安全暴露PV和SMV法，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2005年10月至2013年10月80例行胰十二指肠切除术的胰头癌患者的临床资料，根据PV/SMV暴露方法的不同分为2组(各40例)。观察组男19例，女21例，年龄35～76岁，平均(48.7±5.6)岁；术前总胆红素85～350 umol/L；PV/SMV侵犯者20例(50.0%)，胰头部25例(62.5%)，钩突部15例(37.5%)；肿瘤直径3～6 cm者32例(80%)，肿瘤直径大于6 cm者8例(20%)。对照组男21例，女19例，年龄38～77岁，平均(49.0±5.5)岁；术前总胆红素88～346umol/L；PV/SMV侵犯者22例(55.0%)，胰头部23例(57.5%)，钩突部17例(42.5%)；肿瘤直径3～6 cm者30例(75%)，肿瘤直径大于6 cm者10例(25%)。2组患者的年龄、性别、肿瘤大小和PV/SMV侵犯等基本特征等比较，P<0.05，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行胰十二指肠切除根治术，对照组采用传统PV/SMV暴露法，观察组采用多径路快速安全PV/SMV暴露法。PV暴露的要点是率先切断胆总管，根据患者情况既可以提起断端辨认后方PV，也可切断部分肝十二指肠韧带以松解第一段，提起十二指肠第一段，直接解剖门静脉。此时再暴露SMV就更加简单，只需把原已松解的十二指肠降段的Kocher切口延长至第三段即可，在其前方即可看到SMV。提起胰腺颈部，可在直视下解剖SMV，直到与PV会合。未累及PV/SMV者，直接离断胰腺颈部，做胰十二指肠切除术。累及PV/SMV者，则联合切除PV/SMV做扩大胰十二指肠切除术。记录手术时间、术中出血量、不良反应和3年死亡率等。

1.3 判断和评估标准

疗效评价标准[4]：术后3个月复查上腹部增强CT未见转移，SMV和脾静脉血流通畅为成功；不符合上述标准或住院期间死亡为失败。

1.4 统计学处理分析

2 结果

观察组手术成功率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组手术时间(360.6±58.7) min显著低于对照组(414.2±81.3) min，观察组术中出血量(600.4±36.8) mL显著低于对照组和(788.8±57.9) mL，差异均具有统计学意义(P<0.05)。对照组血管栓塞4例(10.0%)、腹腔感染2例(5.0%)、胆漏1例(2.5%)，观察组均无血管栓塞、胰液漏、淋巴液漏、腹腔感染、胆漏、肠漏和胃瘫等不良反应。观察组3年死亡率65.0%(26/40)显著低于对照组86.1%(31/36)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 手术成功率比较[例(%)]

*：与对照组相比,P<0.05

3 讨论

胰头癌是指位于胰头或钩突部位的胰腺导管腺癌，肿瘤侵犯胆总管下端后，引发梗阻性黄疸，患者因此而就诊。大多数胰头癌患者在早期无明显阳性体征，阳性体征一般表现为皮肤、巩膜黄染，胆囊、肝脏、脾脏肿大，上腹部出现压痛或包块[5-6]。一旦出现腹部包块、腹水及浅表淋巴结肿大即提示晚期病变。胰头癌的治疗包括外科手术、放化疗和免疫治疗等方法。其中，外科手术切除肿瘤是最有效的方法，具有立竿见影的效果，并可清除转移淋巴结，以达根治效果。胰头十二指肠切除术是普外科的高难大手术。自从上世纪四十年代首例胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌以来，该术式已有半个多世纪的应用经验[7]。手术中判断肿瘤是否可以切除，除探查肝脏、腹腔和区域淋巴结是否转移外，关键在于探查肿瘤是否侵犯PV和SMV，术中快速安全解剖出PV和SMV具有重要临床价值。

显露和游离PV和SMV具有以下几种路径。①前路法：直接在胰颈部下缘由浅入深分层解剖，优势在于SMV位置较为固定，容易显露[8-9]。②侧路法：掀起胰头，沿着十二指肠水平段向肠系膜根部游离，SMV主干位于根部右侧边缘，容易显露，再沿SMV向上游离显露胰颈部下缘SMV。③循胃网膜右静脉游离：沿胃网膜右静脉向肠系膜根部游离，靠近SMV时可见横结肠右静脉支汇入胃网膜右静脉，形成Henle干，切断胃网膜右静脉，保留横结肠右静脉支，于1 cm外显露SMV[10-11]。④上路法：骨骼化处理肝十二指肠韧带，清除第8组淋巴结，切断胃右静脉和胃十二指肠动脉，向上牵拉肝总动脉，显露胰腺上方PV主干，向前探查，直至显露PV和SMV。⑤切断胰腺显露法：切开胰颈部，由浅入深显露PV和SMV，优点在于直视下容易保护PV和SMV[12]。⑥认真辨认SMV位置：经小肠系膜根部显露SMV。⑦胰头癌侵犯胰颈：自肿块左侧2 cm处的正常组织部位横断胰腺，显露脾静脉，牵拉胰腺近侧断端，直视脾静脉前方，向右侧游离显露PV和SMV。

在具体手术中，上述显露路径可根据患者具体情况和术者手术习惯而定。我院即采用多径路快速安全暴露PV和SMV切除胰十二指肠手术，结果发现，观察组手术成功率显著高于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV可提高手术疗效，是手术成功的关键。观察组手术时间和术中出血量均显著低于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV操作简便，可简化手术过程，缩短手术时间，保护血管，减少术中出血量。观察组血管栓塞等不良反应显著低于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV安全有效，可减少不良反应。此外，观察组3年死亡率显著低于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV提高了手术成功率，是改善预后和存活率的关键。

[参考文献]

[1] 江涛,王西墨,徐靖,等.胰头癌根治性胰十二指肠切除术若干问题的思考[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(6):446-450.

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[3] 杨坤兴,时开网,席鹏程,等.胰十二指肠联合门静脉切除治疗胰头癌[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(3):176-178.

[4] 范震,张筱凤,张啸,等.胆胰管双支架治疗胰头癌患者的临床疗效观察[J].中华消化内镜杂志,2013,30(4):181-184.

[5] 马跃峰.术前胆道引流对胰头癌合并梗阻性黄疸患者术后并发症及生存率影响的多中心随机对照研究[J].中华医学杂志,2010,90(10):677.

[6] 姚磊,李展宇,孙竹波,等.20例黄疸患者术前减黄对行胰十二指肠切除术疗效分析[J].局解手术学杂志,2007,16(6):414.

[7] 杨尹默,庄岩,高红桥.当前胰头癌外科治疗的几个热点问题[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(2):85-87.

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[9] 洪德飞,刘颖斌,彭淑牖.如何提高胰头癌根治的彻底性和安全性[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(2):88-91.

[10] 徐宪辉,邵卓,马洪运,等.联合门静脉/上肠系膜静脉切除的胰十二指肠切除术治疗胰头癌[J].中华胰腺病杂志,2012,12(3):193-194.

[11] 蒋永剑,阎九亮,金忱,等.根治性切除胰头癌150例患者淋巴结转移的分布和特点[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(7):494-498.