脊柱内固定术后感染的危险因素分析及对策

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(第三军医大学大坪医院野战外科研究所脊柱外科，重庆 400042)

随着社会老龄化、建筑业迅速发展以及汽车保有量增加，脊柱退变性疾病、肿瘤与创伤等需要行脊柱手术治疗的患者数量呈激增趋势。术后感染是常见脊柱手术并发症之一。由于感染部位较深，且局部有内固定装置，感染常常难以控制，一旦波及蛛网膜下腔，可能引起脑膜炎、败血症，甚至导致患者死亡等严重后果。因此，分析脊柱内固定术后感染的危险因素并探讨相应对策，对脊柱术后感染的预防、早期诊断及治疗有重要意义。本文回顾性分析2012年1月1日至2012年12月31日我科Ⅰ类切口脊柱手术中发生感染的病例资料，分析了脊柱内固定术后感染的危险因素，并提出对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

检索我科2012年1月至2012年12月脊柱手术病例资料。纳入标准：①Ⅰ类切口；②传统开放内置物植入手术。排除标准：①术前诊断明确为脊柱结核、化脓性脊柱炎、化脓性椎间盘炎；②因外院手术后切口感染转入我院者；③经皮穿刺微创手术。根据上述纳入和排除标准，共获得472例患者资料，男302例，女168例，年龄23～78岁。退行性疾病323例(颈椎前路手术71例，颈椎后路手术12例；胸椎后路手术4例；腰椎后路手术236例，腰椎前路手术2例)；脊柱骨折123例(颈椎前路手术12例，颈椎后路手术6例，颈椎前后路联合手术3例；胸椎后路27例；腰椎后路手术75例)；脊柱肿瘤7例(一期后路全脊椎切除术7例)；脊柱侧弯17例(后路矫形植骨融合内固定术17例)。

本组472例患者中有9例出现术后伤口感染，发生率1.91%(9/472)，其中男6例，女3例。患者一般资料及细菌学实验结果见表1。9例主要采用切开复位内固定术(open reduction and internal fixation，ORIF)，后路植骨融合内固定术(posterior lumbar fusion，PLF)。均在术后6～16 d(平均10 d)确诊为伤口感染；其中7例(77.8%)首先表现为切口渗液和局部深压痛，而无发热症状；2例(22.2%)首先表现为头痛、发热及全身肌肉酸痛，体温波动在38°～41.2°之间，继而出现伤口渗液。伤口感染初始征象出现时间为术后10 d(6～16 d)。

表1 9例术后感染患者一般资料及细菌学实验结果

*:同种异体骨作为植骨材料

1.2 治疗方法

确诊感染后立即使用广谱、高效、足量抗生素治疗，并急诊实施切口清创引流术。术中所见9例患者均为伤口深部感染，切口深部有脓性分泌物及软组织坏死后的絮状物，于切口深部取分泌物进行细菌培养及药敏实验。彻底清除坏死组织及被脓性分泌物附着的植骨材料，使用大量生理盐水(3 000～5 000 mL)反复冲洗切口，留置18号“T”管3～5根，保留内固定装置，一期闭合伤口。药敏结果得出后换用敏感抗生素治疗2周。待伤口引流液低于10 mL，逐一拔出引流管。从确诊感染开始，每周复查血常规、血沉和CRP。

1.3 数据汇总及分析

采用回顾性调查方法对 9 例术后伤口感染的脊柱手术患者的一般情况、手术情况、术后恢复情况、细菌学实验结果及血液实验室检查结果等相关指标进行汇总分析，并提出处理对策。

2 结果

2.1 一般情况

手术时间100～325 min；术中失血量200～1 500 mL；术后引流量65～1 350 mL。清创后5～12 d(平均7 d)拔出所有引流管，清创术后14 d伤口愈合。随访6～18个月(平均11个月)，1例患者(病例8)复发，其余8例均如常恢复。复发患者为病例8，78岁男性，出院后进食少，营养条件极差，出院后15 d再次出现伤口局部囊性突起，入院MRI检查明确感染复发并波及椎体，多次细菌培养结果为同一种细菌感染，考虑患者营养差等原因，决定对其保守治疗，予严格卧床及使用敏感抗菌素2个月，痊愈出院,见图1。3例患者出现椎弓根螺钉松动，其中1例年轻患者在融合后手术取出，另外2例由于年龄较大未取出内固定物，予以卧床及腰部支具制动，最终获得骨融合。

2.2 细菌学及血液检查结果

分泌物细菌培养和药敏试验结果详见表1。4例患者细菌培养阳性，占44.4% (4/9)。血常规、中性粒细胞在清创术后7 d恢复正常，CRP和白蛋白在14 d以后恢复正常，而血沉(ESR)恢复正常多在30 d以上(病例8清创术后50 d恢复正常)。正常情况下清创术后感染指标呈下降趋势。病例8(深蓝色)清创术后血沉、CRP长时间维持在高水平状态(图2)。

2.3 感染原因

病例1、6、8均为脊柱退变性疾病，其手术时间为241 min，明显长于同期1～2个节段同类手术平均用时150 min；此3例患者的术中、术后出血总量平均为1 640 mL，亦明显长于同期同类手术平均值(420 mL)。此3例患者均接受了同种异体输血，平均800 mL，术后1周内血红蛋白平均值为82 g/L，白蛋白平均值为27 g/L。病例2、3、4均为脊柱创伤病例。病例4术后引流管口附近出现化脓性毛囊炎，因未及时发现，经引流管逆行感染至伤口深部，毛囊炎脓液与伤口深部培养出同一种致病菌。病例2、3均为多发伤病例，在当地医院接受了胸腔闭式引流术(病例2、3)、四肢骨折ORIF手术(病例2、3)和脾脏切除术(病例2)，伤后10 d、16 d在我院接受脊柱手术，术前血红蛋白平均为98 g/L，术中术后出血总量平均为710 mL。病例7术中使用了同种异体骨作为植骨材料，伤口持续渗液导致伤口不愈合，再次手术清除同种异体骨后伤口愈合。病例5、9未找到明确原因，考虑术中污染可能性大。

a：术前腰椎侧位片提示腰4椎体滑脱;b:术后侧位片示椎体复位，内固定及融合器位置良好;c、d:术后15 dT1相MRI示手术部位椎体及椎间盘信号改变，深部窦道形成，皮下积液，考虑椎体骨髓炎;e:清创术后6个月CT二维重建示植骨融合

图1病例8影像资料

a：WBC变化曲线；b：中性粒细胞变化曲线；c：CRP变化曲线；d：ESR变化曲线；e：白蛋白变化曲线

图29例清创术后感染患者相关指标变化

3 讨论

3.1 脊柱内固定术后感染的危险因素分析

据文献报道，脊柱手术后切口感染发生率为0.7%～11.9%[1-2]，本组发生率为1.91%(9/472)，与文献报道基本一致。Savage归纳了增加术后伤口感染风险的危险因素，包括吸烟、肥胖、糖尿病、长期使用激素、酗酒、营养不良、既往感染病史、以及手术时间较长和/或预计失血量增加等[3]。笔者对本组9例术后感染相关原因进行分析，发现术中、术后出血总量大、手术时间长、合并多发伤是可能导致感染的高危因素，上述因素的核心特征是围手术期全身营养状况下降。同种异体骨所导致的排斥反应只有1例，无法得出确切结论，尚需要大宗病例研究。屈伟俊等[4]研究发现：手术时间大于等于3 h、合并糖尿病、体重指数大于等于30、年龄大于60岁是可以独立预测脊柱手术后切口感染的危险因素。因此，术后感染的发生可能与患者年龄、全身状况、手术时间及失血量等多个因素呈正相关[5]。当存在上述一个或多个危险因素时，临床医生应重点关注此患者，避免术后切口感染发生。

彭燕萍[6]报道，手术切口类别低、手术持续时间较长和接台手术其切口采集的标本细菌阳性率较高。这与手术切口受到污染有直接关系。本组清创时获取标本均安排在特定手术间第一台手术取得，避免外来细菌污染标本。细菌培养阳性率为44.4%(4/9)，所得病原体多为金葡菌、阴沟肠杆菌等常见皮肤菌群[7-9]。其中1例寰枢椎后路手术患者，术后引流管附近发生毛囊炎导致逆行感染，提示脊柱内固定手术感染与术中、术后条件致病菌接种和污染有关。

3.2 脊柱伤口感染高危因素的对策

针对上述多种潜在感染相关因素，围手术期应予以全方位重视，尽量避免术后感染的发生。根据9例感染病例及463例未感染病例总结如下经验：①对于高龄、全身情况差以及合并其他基础疾病者，应合理调整治疗方案、术前监督术区清洗及扩大手术消毒区域，并尽量减少探视人员的流动频率及流动范围，减少手术区域细菌数。②清洁手术室环境；尽量减少术中出血，避免反复及不必要的操作步骤，若术中失血大于1 000 mL或手术时间大于3 h予以追加一次抗菌药物[4，10]，必要时应自体血回输；反复彻底冲洗伤口，缝合严密，避免坏死组织残留及死腔形成。③定期复查水电解质、营养指标，及时调整水电解质平衡并补充能量、加强营养；应进入特定换药室换药而不要在病室内进行，避免术后伤口切面遭受细菌侵扰；术后尽早拔除尿管、深静脉导管，引流管如果不能早期拔除，必须每天消毒切口周围皮肤和引流管，以免逆行感染。

3.3 脊柱术后伤口感染的临床特征及治疗

本组9例感染病例中，7例早期只有伤口渗液及深压痛，没有明显发热及全身感染症状，伤口局部炎症表现亦不明显。因此，不应待患者出现全身感染症状才考虑伤口感染，对于伤口渗液、局部深压痛明显、术后疼痛加重、引流量增加、引流液颜色改变以及检测感染指标异常均应考虑感染。这就要求临床医师术后勤换药、善于观察伤口情况及定期复查感染指标。

血WBC、CRP、ESR是脊柱感染早期诊断及感染控制检测的重要依据，因此，我科术后每间隔2～4 d复查1次感染指标，对于拔管后期伤口渗液者即行分泌物培养加药敏检查。本组患者血WBC及中性百分比、血沉、CRP均明显增高，清创术后逐渐恢复正常。因此，应将上述指标作为术后伤口感染的重要参考，需定期检测。Takahashi等[11]认为术后7 d 的CRP可以作为一个可信度较高的监测指标,正常情况下CRP在手术后约2 d 达到一个峰值,随后开始下降,如果在术后7 d仍居高不下(大于8 mg/dL),则可以考虑感染的可能性仍然存在。病例8在第1次切口清创后未定期复查感染指标，直至软组织感染演变为骨髓炎才再次启动抗感染治疗，导致抗生素使用达数月之久，增加了医疗费用及患者痛苦。本文认为，对于术后感染患者，即使清创术后伤口愈合良好，也应定期复查炎性指标，防止感染复发或扩散。

内固定物的存在影响局部微环境下药物抗菌作用，使感染难以得到有效控制，建议发生感染后取出内固定物[5]。根据本组患者治疗经验，对于脊柱术后感染,可不必常规取出内固定物，尽可能保留内固定的基础上彻底清除病灶[12]，合理应用抗生素再配合支持治疗等辅助手段，仍可达到满意的治疗效果。

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