HoffmannⅡ金属外固定架在胫腓骨开放性粉碎骨折中的应用

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(合肥市第二人民医院骨科,安徽 合肥 230011)

胫腓骨开放性骨折可伴有颅脑损伤、肋骨骨折、腹部脏器损伤等，为临床治疗难点[1]。临床治疗主要是复位，坚强固定，促进骨愈合为主，固定物包括钢板、髓内钉、单边外支架等。HoffmannⅡ金属外固定架在治疗胫腓骨骨折时具有其独特优点，在临床上广泛使用，尤其用于近关节周围粉碎性骨折、波及关节面，皮肤软组织肿胀严重，严重开放性损伤早期不能植入内固定，伴血管、神经损伤。随着相关研究的深入，HoffmannⅡ金属外固定架的使用过程中，也出现了临床并发症。我院从2009年2月至2013年5月收治40例胫腓骨严重骨折患者，应用HoffmannⅡ金属外固定架治疗取得良好效果，本文主要探讨其疗效及并发症防治，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

40例胫腓骨骨折患者年龄19～63岁,平均(36.8±5.8)

岁，病程2～13 h。左侧20例，右侧17例，双侧胫腓骨开放粉碎性骨折3例。骨折原因统计：重物砸伤导致者11例，交通外伤导致17例，重型机器挤压导致9例，运动时外伤者3例。40例患者均诊断为胫腓骨开放性粉碎性骨折，依据Gustilo分类，II型11例，IIIa型17例，IIIb型11例，IIIc型1例，均行手术治疗，14例行急诊HoffmannⅡ金属外固定架治疗，其余均为择期手术。

1.2 治疗方法

平卧位，麻醉消毒铺巾后，对骨折碎片进行复位，复位过程中注意保护骨膜。采取韧带整复技术核对力线，位置满意后在近端用3根外固定针(直径为5 cm)进行固定，远端使用2根外固定针进行固定，针距3 cm，5根外固定针统一穿透骨皮质4 mm左右。而位置不满意者则使用空心螺钉导针置入骨折块，C臂机下引导复位固定。拧紧外固定架固定夹。手术完毕后通过C型臂X线透视患肢，核对骨折复位情况。对于近关节粉碎严重、软组织肿胀严重、开放性切口红肿者，通过闭合复位，达到功能对位，术者安装好固定器，安装过程中，必须注意膝、踝关节面须与力线平行，并保护骨骺；钢针进针距骨折断端3～5 cm。鼓励患者术后第2 d开始运动、锻炼。随访12个月，观察其疗效及并发症发生率。

2 结果

随访12个月，27例(67.5%)患者正常愈合，11例(27.5%)患者延迟愈合，2例(5.0%)患者未愈合，愈合率95.0%；术后出现针道固定针松动11例(27.5%)，针道感染8例(20%)，无菌性炎症7例(17.5%)，1例发生骨感染(2.5%)，1例(2.5%)膝关节屈伸轻微异常。

典型病例：患者，女，56岁，右胫腓骨骨折，手术前后X片影像以及术后照片，见图1。

a:术前X片侧位影像;b:术后X片影像;c:术后外观

3 讨论

胫骨骨干外主要为肌腱、皮肤，缺乏肌肉支撑，当遭遇强有力冲击时，缺乏肌肉组织的缓冲，高能量可直接作用于胫骨骨干，造成粉碎性骨折，以及软组织的挫伤，且较多因撕扯力作用，冲击力传导至腓骨，造成腓骨损伤，最终结果造成胫腓骨粉碎性骨折。临床治疗骨折有多种选择，钢板内固定或者外固定均在临床上有应用，且均有其适用范围，但特别在近关节周围粉碎性骨折、波及关节面，皮肤软组织肿胀严重，严重开放性损伤早期不能植入内固定，伴血管、神经损伤时，多不选用内固定方式[2-3]。随着外固定方式在国内受到重视、普及，以及发展，各种类型及各种组合的外固定架已经逐步在临床上应用，与以往的外固定费用昂贵、穿针较为复杂、操作难度大相比，现在投入临床上使用的外固定架已得到改进。本文介绍的HoffmannⅡ金属外固定架具有材料轻质、锁紧牢固等优质特点，其Apex钛针在制作方面具有生物相容性优点，避免过敏等不良反应的发生[4-5]；另外，使用钛合金制作，可降低MRI、CT扫描中图像变形；外固定架中的钢针可以自行攻入骨折块中，不需另行钻孔，增加骨质损伤。HoffmannⅡ金属外固定架质地轻，经生物力学测试，其硬度、质量与不锈钢、铝相比较，均占明显优势。HoffmannⅡ金属外固定架在胫腓骨骨折中应用具有多方面优势，有助于提高疗效[6]。

部分胫腓骨粉碎性骨折伴有皮肤撕裂伤、挫伤，甚至剥脱伤，损伤继续至深处，可导致肌肉、血管以及神经损伤，该类患者呈开放性损伤，污染严重，组织条件较差，需立即行急诊手术，保护创面。HoffmannⅡ金属外固定架具有多方面优势，清创后固定，消除感染，保护血运通畅，提供牢固的固定，保护骨折断端，促进愈合。本文中有11例行急诊手术治疗，均取得较好的效果。对于急诊手术，行清创消除感染创面后，尽量减少增加对软组织及骨折部位的损伤，尽量不再已清洁后创面上切开或有限切开，但关节面需尽可能达到解剖复位要求，并固定牢固。本文方法里也提到，一定要注意恢复下肢力线。研究表明，下肢力线恢复可减少膝、踝关节炎的发生，严重不利于患者骨折愈合，且影响后期关节重建[7-8]。HoffmannⅡ金属外固定架设计上有独特优势，独特的固定夹及连接杆，可使钢钉独立布置，使钢钉的植入更加安全、牢靠，其随意性可有助于对骨折块的有效固定。对于骨折部位的复位，我们主要依据术前患者的影像学检查，仔细观察、评估骨折部位的X片、CT，术中尽可能复位骨折端，通过外支架固定，若有必要，则加用螺钉，增加牢固性，确保手术疗效。待各部位复位满意后拧紧各关节，以免术后移位[9]。本文入选患者中，择期手术多于急诊手术，大部分患者由于损伤部位皮肤条件不理想，或者已行清创后再进入本院医治，也有2例患者因费用问题而延期治疗。对于择期手术，我们主要采取小切口复位，达到解剖学复位后，使用钢丝或者克氏针稳定骨折块，然后安装外固定装置。手术过程中，我们注意到，对于部分患者未固定前位置虽较为满意，但在螺钉攻入过程中，可能会由于螺钉植入的力量作用于骨折断端，导致骨折部位产生新的移位，若不加以重视，将导致手术时间延长，甚至手术失败。针对于此类情况，我们总结应先复位满意后，先行透视，待位置满意后，再置入螺钉，后行固定[10]。

HoffmannⅡ金属外固定架治疗胫腓骨粉碎性骨折，确实具有其优越性，治疗效果较好，正常愈合率67.5%，但同时，我们在随访中，也有不良反应的出现，使用固定装置不需有针穿刺皮肤，造成皮肤的破损，为细菌感染留下入口，针道感染有8例，对伤口引流充分，及时观察引流量及流出液体颜色均有助于诊断、治疗感染，术后合理应用抗菌药物，有助于感染的控制。对于固定针松动、无菌性炎症等并发症的出现，表明HoffmannⅡ金属外固定架在治疗上有其不足之处。总体上，HoffmannⅡ金属外固定架可随意调节方向、随意组装，固定牢固，手术创伤小，操作较为方便，有助于骨折愈合，疗效显著。

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