磁共振在平片阴性急性踝关节外伤中的诊断价值

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(1.壁山县人民医院放射科，重庆 402760；2.第三军医大学西南医院放射科，重庆 400038)

踝关节组成骨较多，关节、韧带复杂，由于其特殊的承重位置，是外伤的好发部位，创伤发病率在下肢仅次于膝关节。对于急性踝关节创伤，临床检查和X线平片是常见的检查方法，MRI极佳的软组织对比和多平面成像能力，对踝关节解剖显示清晰，非常适合于显示踝关节隐匿性损伤。笔者总结21例X线平片表现阴性的急性踝关节外伤患者的MRI，探讨MR在X线平片表现阴性的急性踝关节损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院从2012年12月至2013年8月，平片检查为阴性的21例患者的磁共振检查资料，临床有明确急性踝关节外伤史，其中男16例，女5例，年龄16～55岁，平均32.7岁。所有病例均行X线平片和MRI检查，5例行CT检查，MRI检查均在48 h内完成。

1.2 检查方法

采用西门子公司MAGNETON ESSENZA 1.5T超导MR成像系统。扫描采用踝关节专用相控阵表面线圈,患者取仰卧位足先进,足尖向上,线圈中心对准踝关节的中心。每例患者扫描包括:矢状位采用SE T1WI、TSE T2WI及TSE T2WI-STIR脂肪抑制序列进行扫描，冠状位及轴位采用TSE T2WI序列及TSE-STIR脂肪抑制序列进行扫描：SE T1WI(TR/TE:500 ms/11 ms),TSE T2WI(TR/TE:6 640 ms/107 ms )，TSE T2WI-STIR(TR/TE:4 500 ms/67 ms)；矢状位SE T1WI、TSE T2WI及TSE T2WI-STIR采用相同层厚、间隔和FOV；层厚3 mm,间隔0.6 mm,视野160 mm×160 mm,距阵512×512；轴位及冠状位；层厚4 mm,间隔0.8 mm,视野160 mm×160 mm,距阵512×512。轴位、矢状位及冠状位均扫描15～16层。

2 结果

2.1 骨挫伤

15例MRI显示有踝关节周围骨内信号异常，其中距骨3例、跟骨4例、舟状骨2例、胫骨下段1例，腓骨下段2例，3例同时累及跟骨和距骨，表现为受累骨内骨髓不规则片状异常信号，边界欠清楚，T1WI呈低信号，T2WI呈等、低、高混杂信号(图1a～c)，7例随访1～6个月恢复正常。其中5例患者T1WI表现为线样低信号伴周边不规则低信号水肿，T2WI表现为线样高信号和周边不规则高信号水肿(图1d～f)，随访确诊为隐匿性骨折。所有病例脂肪抑制序列表现为明显高或混杂高信号。

2.2 副韧带和肌腱损伤

5例踝关节确诊韧带损伤，其中外侧韧带损伤4例，外侧副韧带连续性完全断裂，T2WI序列断端间可见高信号的出血和积液(图2a)，3例外侧副韧带连续性部分中断，韧带信号增高，连续性部分中断。3例确诊跟腱损伤，MR显示2例跟腱内信号增高，跟腱的连续性完整；1例跟腱部分断裂(图2b)。MR显示7例踝关节腔少量至中等量积液，3例伴发距骨的骨挫伤。

a：距骨骨髓水肿T1WI呈低信号；b：距骨T2呈等低信号；c：脂肪抑制序列距骨挫伤呈明显高信号；d：跟骨隐匿性骨折T1线样低信号；e：跟骨T2线样高信号，同时显示关节腔积液；f：脂肪抑制序列跟骨骨折病灶呈明显高信号

图1踝关节骨挫伤MRI(a～c为一患者，d～f为另一患者)

a：T2WI显示外侧副韧带断裂，同时显示断端及关节腔积液；b：显示跟腱肿胀，信号增高，部分断裂

图2踝关节副韧带和肌腱损伤MRI

2.3 软骨损伤

关节镜诊断踝关节软骨损伤6例，MR显示有5例胫距关节软骨信号不均匀，关节软骨中断、凹陷。

3 讨论

急性踝关节扭伤在运动创伤中较为常见[1]，急性踝关节外伤，评价损伤常常依靠临床检查和X线平片，而隐匿性骨折、骨挫伤、软骨损伤、韧带和肌腱的损伤等隐匿性损伤在X线平片及CT上往往无明显改变。早期发现隐匿性损伤，有助于临床确定治疗方案，MR在诊断急性踝关节外伤的韧带和肌腱、骨挫伤具有很高的临床价值[2-5]。

本组MR发现5例隐匿性骨折和10例骨挫伤，显示了MRI对平片阴性的骨及骨髓损伤有很高的敏感性和准确性。隐匿性骨折是平片检查阴性而实际存在的骨折，以骨小梁断裂为主，在T1WI可见线样低信号，病程较长，一段时间后出现骨膜增生或局部骨密度增高、骨质增生；而骨挫伤主要以骨小梁的水肿、出血为主。在T1WI表现为线样低信号伴周边不规则的水肿信号，T2WI表现为线样高信号和周边不规则高信号水肿。过去隐匿性骨折是依据X线平片阴性，再经一段时间后出现骨膜增生或局部骨密度增高、骨质增生来追踪确诊，这只是一种回顾性诊断，对早期治疗价值有限。骨挫伤指骨小梁的水肿、出血,甚至骨小梁的微骨折，病程相对较短,在MR上表现为T2WI信号增高，T1WI信号减低，信号改变反映自由水的出现(水肿、出血及炎症反应)，由此还可用于判定损伤是否属于急性。在ST1R 序列，正常骨髓脂肪信号被抑制，骨挫伤的信号改变更敏感；骨挫伤在X线平片和CT上不能被发现。核素扫描敏感度虽高，但由于其解剖分辨率差,定位不够准确,不能显示关节附属结构的损伤，而且不具有特异性[4]。MR是唯一能显示骨挫伤,并同时显示关节附属结构损伤的准确的影像学检查方法，能够准确显示部位和范围，为临床治疗提供直观的信息。

平片不能显示关节的肌腱和韧带，无法对肌腱和韧带的损伤做出诊断，更无法判断损伤的部位和程度，MR能够准确显示踝关节的韧带，能够清楚显示踝关节韧带的损伤[5-7]。本组4例外侧副韧带损伤，MR全部准确判断了外侧副韧带完全断裂和部分断裂，为临床制定治疗方案提供了重要的依据，且MR表现与临床转归有明确关系[7]。本组有2例MR显示跟腱内信号增高，跟腱的连续性完整,提示跟腱部分损伤，无需手术治疗；1例跟腱部分断裂,为临床治疗提供了有力的依据。3例结果表明MR检查能清楚显示跟腱形态改变和跟腱内信号的异常变化,在跟腱损伤分级诊断与临床相关性中比超声更具有价值，在跟腱损伤的影像检查中具有非常重要的价值。

平片不能显示关节软骨，对关节软骨骨折不能做出诊断， 而MR甚至是低场强MR，对软骨损伤诊断的敏感性和特异性都很高[8-10]，在SE序列关节软骨呈中等信号，梯度回波序列显示软骨呈高信号，提高了MR对软骨损伤的分级诊断能力。本组5例显示软骨信号和形态的异常改变，有2例在关节镜下发现软骨损伤。

对于关节积液，平片只能在关节腔大量积液时，通过间接征象进行判断，而MR对少量的关节腔积液就非常敏感。过去认为关节积液常伴发隐匿性的损伤，但是，Donnelly等[11]的报道并非如此，本组7例关节腔积液，仅3例伴有距骨骨挫伤，因此不能据此诊断隐匿性骨折存在与否。由于本组踝关节韧带、肌腱损伤和关节软骨损伤病例较少，需要进一步总结MR对踝关节韧带、肌腱和软骨损伤的敏感性和准确性。

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