46例Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性睑外翻手术治疗的临床分析

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(第三军医大学新桥医院整形美容外科，重庆 400037)

睑外翻(ectropion)，即眼睑与眼球脱离，睑结膜外露，眼睑闭合不全。轻者可引起溢泪，结膜充血，重者可发生睑缘糜烂，眼球溃疡甚至失明。睑外翻根据发病原因可分为先天性和后天性，而后者可再分为老年退化性、麻痹性、瘢痕性以及机械性[1]。其中瘢痕性睑外翻是临床上最常见的类型，多由烧烫伤、外伤，药物治疗、过敏、眼睑手术等原因造成[2]。主要治疗方式包括“V-Y”成形术、“Z”成形术、邻近皮瓣转移术、以颞浅动脉额支为血管蒂的额部岛状瓣和游离植皮术等[3-4]。但手术效果不一，尤其是Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性睑外翻，术后效果不佳，易复发，究其原因为整复手术的细节处理存在差异。按照眼睑外翻分度法标准[5]，现将2005年至2012年我科收治的46例Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性睑外翻患者的资料进行统计分析，探讨手术治疗效果及细节处理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性睑外翻患者46例，男21例，女25例， 56只眼睑，其中上睑28只(左上睑20只，右上睑8只)，下睑28只(左下睑16只，右下睑12只)，年龄2～77岁，平均36岁，年龄层0～17岁患病人数30例(65.2%)，18岁以后16例(34.8%)，其中Ⅱ度33例，Ⅲ度13例，住院时间为5～23 d。病因：烧烫伤31例(67.4%)，其他外伤10例(21.7%)，眼袋整复术后4例(8.7%)，面部皮肤结核治疗后1例(2.2%)。本组患者手术时间为伤后2个月至51年，均伴有不同程度的眼睑闭合不全，结膜充血，视物模糊，溢泪、畏光、疼痛等表现，部分患者角膜出现云翳，视力严重下降。

1.2 治疗方法

手术采用0.5%利多卡因加1∶20 000肾上腺素进行局部浸润麻醉。常规消毒面颈部后，根据瘢痕分布范围 ，观察沿眼睑部存留的正常皮肤与瘢痕组织交界处设计手术切口线(图1)，尽量保留眼睑部的正常皮肤组织及深部的眼轮匝肌环，睑裂松解两侧分别超出内外眦处，并折向眼裂水平，显露内外眦韧带。按设计线切开睑缘瘢痕皮肤、皮下直到眼轮匝肌表面，彻底松解挛缩，尽可能保留眼轮匝肌环状结构，并向睑缘方向松解，使眼睑复位，并使其与眼球紧密贴合，使眼睑能闭合，常规于上下睑中内和中外1/3处进行睑缘融合处理。形成的上下眼睑新的创面取相应大小的全厚皮片覆盖，皮片大小富余，避免张力。内外眦处皮片内以4-0薇乔线固定于内外眦韧带上，5-0慕丝线间断缝合并打包固定适当加压包扎。

术后嘱患者多闭眼休息，必要时遮盖健侧眼，使用生理盐水及抗生素眼液行冲洗处理，术后常规使用抗生素2～5 d。10～12 d拆除缝线后，硅凝胶瘢痕贴或瘢痕凝胶及佩戴弹力套等抗瘢痕处理，以预防及减轻后期的皮片挛缩。术后3～6个月视恢复情况松解睑缘融合，以免因修复组织收缩形成睑缘切迹。

a:虚线示松解切口;b:眼睑支持结构，虚线为切口选择

2 结果

本组46例，56只眼睑，随访时间为术后3个月至2年。术后移植皮片存活良好，无皮片坏死、术区感染等情况发生，无明显瘢痕增生。眼睑外形恢复及闭合情况良好，结膜充血，溢泪等症状基本消失。患者对手术效果满意，满意度达97.8%(图2)。

a:术前睁眼;b:术前闭眼;c:术后1月睁眼;d:术后1月闭眼

3 讨论

瘢痕性睑外翻是临床常见类型，可引发角膜病变，云翳、结膜充血、鼻泪管阻塞或暴露，严重影响患者视力及生活质量。睑外翻可分为4度：①0度：休息时眼睑不能闭合，呈现兔眼畸形，眼睛睁开的时候，眼睑露白，巩膜过度暴露；②Ⅰ度：睑球分离及眼睑露白，兔眼畸形，流泪；③Ⅱ度：下眼睑外翻，睑结合膜下翻外露，下穹窿存在；④Ⅲ度：下眼睑完全外翻，睑结合膜外翻，下穹窿消失[5]。其中0、Ⅰ度即轻度睑外翻，Ⅱ度即中度外翻，Ⅲ度则为重度睑外翻[6]。本文对就诊于我科的46例Ⅱ、Ⅲ度睑外翻患者的临床资料进行了统计，对手术细节进行了总结，以此来进一步指导临床实践。本组临床资料显示患者的发病年龄倾向于青少年，而发病原因主要是火焰烧伤及热液烫伤，有学者[7]认为其原因可能是这个年龄阶段的孩子活泼好动，心智不成熟，危险意识不够，同时对于防御危害、保护自己的能力欠佳。而成年人睑外翻的发病原因则更多的以外伤、手术或者其他疾病引起。

瘢痕性睑外翻的发生是由横向和纵向的瘢痕挛缩牵拉导致，其中纵向瘢痕挛缩起主要作用，横向瘢痕挛缩可加剧外翻程度及眼睑畸形。瘢痕性睑外翻手术治疗的基本原则是增加眼睑前面组织在垂直方向上的长度，重建眼睑支持结构，使眼睑回到正常或接近正常的解剖位置，恢复其生理功能。目前主要采取皮瓣和皮片移植的方式进行治疗。皮瓣移植可采取的手术方式包括“V-Y”成形术，“Z”成形术等。“V-Y”成形术适用于局限性轻度的眼睑中央位置的瘢痕性睑外翻；“Z”成形术主要用于外翻不明显，形成明显条索状挛缩的瘢痕性睑外翻患者[8]，但均带来供区损伤，容易导致睑外翻复发。中重度瘢痕性睑外翻可使用以颞浅动脉额支为血管蒂的额部岛状瓣修复[3]，但皮瓣坏死的风险较高，同样会造成供区损伤。Wetton等[9]使用额部正中皮瓣用于修复上下睑睑外翻，但是只适用于青年人，且如前额全层烧伤者无法应用。游离植皮术是治疗瘢痕性睑外翻最常见且易于操作的方式，可在隐蔽部位如上臂内侧、耳后等取皮，且适用于各种程度外翻者。我科主要选择耳后、上臂内侧全厚皮片，取皮量大小视上下睑松解后形成的创面而定，以超出创面约20%为宜[10-11]，以减少术后皮片挛缩再次形成睑外翻的概率。供区根据张力情况直接缝合或行中厚皮片移植覆盖。也有使用黏膜移植或者母亲皮肤同种异体移植物的报道[12-13]。

眼睑正常生理位置的维持由睑板、韧带系统以及眼轮匝肌共同发挥作用。瘢痕性睑外翻的手术治疗的主要目的是恢复眼睑的正常生理位置，其中手术切口的选择对术后效果至关重要。王炜[3]等采用在下睑缘3 mm，平行于睑缘切口，并超出内外眦，悬吊游离皮片，但睑缘下3 mm处切开，容易损伤深面的眼轮匝肌等支持结构，全厚皮片移植后，术后容易造成医源性外翻，或者需做睑缘融合术。我科手术切口主要选择眼睑周围瘢痕与近睑缘处的正常皮肤交界处，切口设计同样超出内外眦处(图1b)，这样可保留近睑缘处正常皮肤以及皮肤深面的睑板、眼轮匝肌等正常组织结构，减少术后睑外翻复发概率。此外，因内外眦韧带与眼轮匝肌肌腱有一定的重叠，其在面部组织中相对固定。使用慕丝线，采用皮内缝合的方法，将全厚皮片分别缝合于内外眦韧带，利用此韧带的牵引力量，增强眼睑水平向牵引力，以此对抗术后移植皮片的挛缩，减少眼睑畸形复发的概率。对于严重外翻者，还采用睑缘融合的方法，进一步减少术后皮片挛缩，降低睑外翻的发生概率，同时，也可避免皮片打包后睫毛、纱布等刺激角膜。

本文对我科收治的46例Ⅱ、Ⅲ度睑外翻患者进行了临床资料总结和手术细节的探讨。加强儿童安全教育及看护，减少烧烫伤等发生，对预防瘢痕性睑外翻的发生至关重要。采用全厚皮片移植，可减少使用局部皮瓣造成的供区损伤，同时，注重手术切口选择等手术细节，对瘢痕性睑外翻的修复可取得良好的治疗效果。

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