冠脉临界病变心肌灌注显像与冠脉狭窄程度和症状的相关性研究

陈同生

·论著·

冠脉临界病变心肌灌注显像与冠脉狭窄程度和症状的相关性研究

陈同生

目的研究核素心肌灌注显像评估冠脉临界病变的心肌缺血程度的价值，并探讨其心肌缺血程度与冠脉狭窄程度和主观症状的相关性。方法以冠状动脉造影或冠脉CT诊断入组的冠脉临界病变患者，对冠状动脉予以评分，同时进行静息-运动负荷心肌灌注断层显像予以心肌灌注评分，并记录主观症状予以评分。结果入组64例冠脉临界病变，其中前降支单支病变30例，多支病变34例。前降支单支病变中总负荷评分(SSS)正常的占76.67%，轻度异常的为23.33%，有50%轻至中度可逆缺损；多支病变中SSS评分正常的占79.41%，轻中度异常的占21.59%，约48.44%中重度可逆缺损。所有病例中心肌灌注显像与冠脉血管狭窄程度、支数以及胸痛胸闷的症状均无相关性(P>0.05)。结论冠脉临界病变的心肌灌注多为轻度异常，且与冠脉狭窄程度、狭窄支数和胸闷胸痛的症状无明显关联。

冠状动脉狭窄；心肌缺血；诊断显像

冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影直径法测定狭窄程度50%～70%的病变，是冠状动脉硬化的一个特定阶段。目前通常认为冠状动脉狭窄程度≥75%为介入治疗的适应证，而对于狭窄程度<75%的冠脉病变无论从病理变化、功能影响及治疗方面的研究都显不足。本研究应用冠脉CT检测冠脉临界病变的狭窄程度和核素心肌灌注显像评估冠脉临界病变前降支单支病变患者和多支病变患者的心肌缺血程度，并结合患者的主观症状，以期用无创的方法来评估临界病变患者冠脉狭窄与心肌缺血、症状之间的相关性，为进一步治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6至2012年3月共我院就诊的冠脉临界病变(冠脉CT显像冠状动脉狭窄在50%～70%)患者64例，前降支单支病变30例，其中男16例，女14例；年龄41～73岁，平均年龄(60±9)岁；多支病变34例，其中男20例，女14例；年龄43～76岁，平均年龄(63±7)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：冠脉CT显示至少1支冠状动脉(前降支、旋支及右冠状动脉)狭窄在50%～70%的冠状动脉粥样硬化性心脏病者。

1.2.2 排除标准：Q波性心肌梗死、重度心律失常、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病、扩张型心肌病及肥厚性梗阻型心肌病等疾病的患者。

1.3 评估方法

1.3.1 静息-运动负荷心肌灌注断层显像：患者在运动前24 h停用β阻滞剂和硝酸甘油等血管扩张剂，心肌灌注显像前夜禁食。用改良Bruce 方案实行运动负荷试验，所用仪器为美国Marquette公司的Case-12型活动平板仪，达到目标心率(190-年龄)或出现典型心绞痛或心电图(ECG)改变时即刻静脉注射740 MBq99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异腈) 20mCi，等待30 min左右行门控心肌显像,隔日行静息心肌灌注显像。然后用德国西门子E·CAMduet SPECT/CT机，低能通用型平行孔准直器采集图像，能峰选择140 keV，窗宽为20%，采集矩阵为64×64，共采集64帧，每帧45 s，步进模式。将左心室图像划分为17 节段，根据心肌灌注放射性稀疏或缺损程度对每个节段评分,采用5分制(0～4分)目测半定量方法，0分为放射性分布正常； 1分为轻度减低；2分为中度减低；3分为严重减低；4分为无放射性分布。将17个节段的负荷和静息图像的评分分别相加得到负荷分(SSS)和静息总积分(SRS)，二者的差值即为灌注积分差(SDS)，用于评估缺损的可逆性。

1.3.2 冠状动脉CT成像：应用美国GE 公司64 排Light SpeedVCT 和INNOVA 2100 数字平板心脏型血管造影机，采用回顾性心电门控技术。患者检查当日空腹,进行碘过敏试验。扫描前控制患者心率在70次/min以下且心律整齐。扫描平面上自气管隆突下10 mm,下至心尖下10～15 mm，以流速为610 ml/s静脉注入欧乃派克,总量70～80 ml。当气管隆突层面主动脉根部的强化峰值达到设定的预值(主动脉根部兴趣区内CT 值上升115 Hu)时,嘱患者屏息后启动冠脉增强扫描。获得心脏的容积数据传送至图像工作站,进行冠脉的二维曲面重组(CPR)、多平面重组(MPR)和容积再现(VR)。将CT图像按冠状动脉各主支分为10节段[1]，分别为左主干(LM)、左前降支(LAD1、LAD2、LAD3)、回旋支(CX1、CX2、CX3)、右冠状动脉(RCA1、RCA2、RCA3)，对管径≥1.5 mm的冠脉进行分析。冠脉狭窄的评价采用目测直径法，即血管狭窄的程度=(狭窄段近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%[2]。

1.4 判定标准 冠状动脉狭窄程度参照 Gensini 冠状动脉积分系统(GCS)标准[3]予以评分：轻度：<50%计2分；轻中度：≤50%计4分；中度和中重度：>50%但≤75%计6分；重度：>75%但未闭塞计8分。

1.5 症状评分 参考《中药新药临床研究指导原则(试行版)》[4]，由两名副主任医师对患者分别给予临床症状评分，按照其轻重程度分为4级，分别赋予1～3分，无症状者即为0分。如果两名医师评分不一致，则由两人讨论后统一意见。

2 结果

2.1 病变血管 64例冠脉临界病变患者中病变血管共计123支。多支病变中前降支33支，左回旋支19支，右冠状动脉23支。2支病变的22例，3支病变12例。见表1。

表1 冠状动脉狭窄程度评分 例

2.2 心肌灌注显像结果 心肌灌注显像结果显示，前降支单支病变患者中，总负荷评分(SSS)正常的占76.67%，轻度异常为23.33%，未见中重度异常；总静息评分(SRS)显示异常的占30%；而总负荷和总静息评分的差值SDS显示轻至中度可逆缺损的占到50%，未见中度可逆性缺损。在多支病变的冠脉临界病变患者中，SSS评分正常的占79.41%，轻中度异常的占21.59%，未见重度异常；SRS评分显示异常的占41.18%，而SDS评分显示轻中度异常的占44.12%，出现重度异常，占5.88%。见表2、3。

表2 心肌灌注显像SSS结果 例(%)

表3 心肌灌注显像SRS和SDS结果 例(%)

2.3 心肌灌注显像评分与冠脉狭窄程度的相关性 前降支单支病变和多支病变的冠脉临界病变中，SSS、SRS以及SDS与各支血管狭窄程度和血管狭窄程度的评分均无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 心肌灌注显像评分与冠脉狭窄程度的相关性

2.4 心肌灌注显像评分、冠脉狭窄程度与中医证候的相关性 前降支单支病变中，SSS、SRS、SDS、血管狭窄程度的总得分与各项中医证候均无相关性(P>0.05)。而多支病变中，SSS和SDS与头晕的证候有相关性(P<0.05)。见表5。

表5 心肌灌注显像评分、冠脉狭窄程度与中医证候的相关性

3 讨论

冠状动脉造影一般被认为是冠心病诊断的“金标准”，它从解剖的角度反应了冠脉血管直径的狭窄程度，但随着病理学研究的发展，冠脉狭窄引起的心肌供血变化对患者的心功能和症状体征会产生一定的影响，尤其冠脉临界病变，作为冠脉长期弥漫性病理改变的一段过程，判断其是否对冠脉血流、心肌血供以及心肌功能产生影响，将对评估和决策治疗有一定的指导意义[5]。

虽然冠状动脉造影能否准确的反应冠脉的狭窄，但作为有创性检查而且价格昂贵在临床中的应用受到一定的限制，而无创并且相对价廉的冠脉CT在临床被广泛地用于检测冠脉的狭窄。国内外学者对二者做过对比研究，如Nieman等[6]研究了59例患者的MSCT 冠状动脉成像和插管法造影成像,结果MSCT 对中度或中度以上狭窄的左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管(直径≥2 mm)的敏感度和特异度分别为 95%和 86%,阳性和阴性预测值分别为 80%和 97%。国内的韩勤甫等[7]对30 例患者的冠脉造影和冠状动脉CT结果对比，认为与冠脉造影比较，冠脉CT显像的敏感性为83.3%,特异性 96.3%,阳性预测价值 81.4%,阴性预测价值 96.8%，因此冠脉造影和冠脉 CT 显像均可较好地显示冠状动脉支架的位置和形态结构。因而此项研究我们的纳入标准采用了冠脉CT诊断冠脉狭窄的方法。

核素心肌灌注显像是评价心脏功能的一种常用的无创检查方法，灌注显像的稀疏主要取决于灌注心肌的血流量和心肌的活性，因此此方法可以从心肌细胞活性、心肌局部的血流动力学方面来诊断冠心病，更能反映心肌供血、心脏功能和血管功能的变化[8]。本研究的心肌灌注显像结果显示，前降支单支病变患者中，SSS轻度异常为23.33%，SRS显示异常的占30%，而SDS显示轻至中度可逆缺损的占到50%。在多支病变的冠脉临界病变患者中，SSS评分轻中度异常的占21.59%，SRS评分显示异常的占41.18%，而SDS评分显示轻中度异常的占44.12%，可见冠脉临界病变的患者心肌灌注总负荷中大部分属于正常和轻度异常者。虽然以往的研究显示当狭窄达50%左右时,心脏的储备功能已明显受到损害，尤其负荷状态下，心肌的供血供氧明显不足，但在MPI 图像上并未看到明显的灌注异常区，可能是因为心脏具有很强的储备功能，当冠状动脉轻度狭窄时，可进行自身调节[9]。本研究心肌灌注显像的结果与冠脉狭窄的支数和狭窄程度均无相关性(P>0.05)也提示冠脉临界病变心肌供血受血管狭窄影响的程度较轻[10]。

大量的流行病学资料显示，冠心病首发临床表现是急性冠脉综合征的部分患者其病变血管的直径<50%，本研究的临界病变患者也多有胸闷胸痛的临床表现，但一般认为，心肌供血供氧不足时，患者才会出现明显的胸闷和胸痛症状，但本研究中的入组患者各项症状大多却与心肌灌注情况和冠脉的狭窄程度、狭窄支数无相关性(P>0.05)，此结果提示冠脉临界病变表现的症状可能是其他机制或病理变化的结果，但也可能是本研究入组病例较少导致的误差，所以尚需要进一步大样本的研究。冠脉临界病变的症状中，除了胸闷胸痛之外，心悸、头痛、头晕和急躁易怒等也是常见的症状，这一系列症状体现了机体的整体性表现，本结果显示多支病变中的心肌灌注评分SSS和SDS与头晕症状有相关性，是否是巧合，还是因为心肌灌注的异常引起头部供血的异常而产生症状，也是需要进一步研究的问题。

冠脉临界病变的心肌灌注多为轻度异常(前降支单支病变有50%轻至中度可逆缺损，多支病变约48.44%)，且与冠脉狭窄程度、狭窄支数和胸闷胸痛的症状无相关性(P>0.05)。

1 Vogl TJ,Abolmaai ND,Diebold T,et al.Techniques for the detection of coronary atherosclerosis:multi-detector row CT coronary angiography.Radiology,2002,223:212-220.

2 吴梅,梁志伟,邝锦锋,等.MPI心肌灌注成像、CT冠脉成像与选择性冠脉造影的对比研究.中国CT和MRI杂志,2010,8:10-12.

3 Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease.Am J Cardiol,1983,51:606-607.

4 郑筱萸主编.中药新药临床研究指导原则.第1版.北京：中国医药科技出版社，2002.41-44.

5 Anderson RD,Pepine CJ.Coronary Angiography:Is it time to reassess? Circulation，2013，127:1760-1762.

6 Nieman K,Rensing BJ,Vangenuns RJ,et al.Usefulness of multi-slice computed tomography for selecting obstructive coronary artery disease.Am J Cardio,2002,89:913- 918.

7 韩勤甫,王淑红,贾银明,等.多层螺旋 CT 冠脉成像与导管法冠状动脉造影对比观察.中国现代医学杂志,2008,18:370-373.

8 吴梅，梁志伟，邝锦锋，等.MR 心肌灌注成像、CT 冠脉成像与选择性冠脉造影的对比研究.中国CT和MRI杂志,2010,8：10-12.

9 Schuijf JD,Bax JJ,Shaw LJ,et al.Meta-analysis of comparative diagnostic performance of magnetic resonance imaging and multi-slice computed tomography for noninvasive coronary angiography.Am Heart J,2006,151:404-411.

10 杨福平,李军,姜海涛.冠脉64 排螺旋CT 与腺苷负荷心肌灌注显像对冠心病的诊断价值.心血管康复医学杂志,2011,20:78-80.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.025

053000 河北省衡水市中医院CT室

R 543.3

A

1002-7386(2014)04-0540-04

2013-07-24)