131I治疗甲状腺功能亢进症的临床观察

邓红玲 张金红

·论著·

131I治疗甲状腺功能亢进症的临床观察

邓红玲 张金红

目的探讨131I治疗甲状腺功能亢进症的临床疗效。方法将50例确诊为Graves病患者采用131I治疗，观察治疗后的临床症状、体征、血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心电图、超声心动图等指标的变化情况。结果所有患者经过131I治疗后的3个月、6个月和12个月复查上述指标。12个月后甲亢临床痊愈率为86.0%，总有效率为96.0%，甲减发生率为8.0%。所有患者经过131I治疗后血清中的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH有很大改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3个月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH与6个月、12个月的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论131I治疗甲亢具有疗效好，治愈率高，安全性好，可作为治疗甲亢首选方法。

甲状腺功能亢进症；Graves病；131I；疗效观察

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)和服用外源性甲状腺激素。其中，Graves病(Graves’ disease,GD)约占全部甲亢的80%～85%[1]。甲亢的治疗方法主要有抗甲状腺药物(antithyroid drugs,ATD)、外科手术及131I治疗三种方法。131I治疗甲亢因其疗效较好，不良反应少，已经被临床接受。近年来我院内分泌科采用131I治疗GD患者50例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月至2013年2月入住我院科室确诊GD患者50例，其中，男28例，女22例；年龄22～65岁，平均年龄(45±10)岁；病程2～15年，平均(9.1±4.8)年。所有患者都进行体检和血常规，心电图，肝、肾功能检查。患者的临床表现为易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进，还伴有突眼、甲状腺肿大以及心脏病等症状。其中，伴有非浸润性突眼34例，浸润性突眼(Graves ophthalmopathy,GO)12例，甲状腺肿大37例，甲状腺功能亢进性心脏病(hyperthyroid heart disease,HHD)5例。

1.2 诊断标准 甲亢和GD的诊断参考2007年中华医学会内分泌学分会制定的诊断标准[2]。甲亢的诊断：(1)临床高代谢的症状和体征；(2)甲状腺体征：甲状腺肿和(或)甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征；(3)血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低(一般<0.1 mU/L)。GD的诊断：(1)临床甲亢症状和体征；(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；(3)血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；(4)眼球突出和其他浸润性眼征；(5)胫前黏液性水肿；(6)TRAb或TSAb阳性。其中(1)～(3)项为诊断必备条件，(4)～(6)项为诊断辅助条件。排除妊娠和哺乳期患者、急性心肌梗死患者以及严重肾功能障碍患者。

1.3 方法 患者停止服用影响甲状腺摄取131I的药物以及忌食含碘食物，对病情较重的患者先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再进行131I治疗。131I治疗前签署知情同意书，并且测定甲状腺131I摄取率，必要时测定131I在甲状腺的有效半衰期。通过甲状腺显像或超声检查结合扪诊确定甲状腺重量。通过如下公式计算131I的治疗剂量[3]：131I剂量=[计划量(MBq/g)×甲状腺重量(g)]/甲状腺最高(或24 h)摄131I率(%)×100其中，131I的剂量按每克甲状腺组织2.96～4.44 MBq(80～120 μCi)，并结合年龄、病程、甲状腺质地、甲状腺大小、有效半衰期等情况决定131I剂量。所有患者均一次性空腹口服给药，2 h才能进食，而且服131I后1个月内不能用含碘的药物或食物。病情较重患者服131I后2～3 d可给予ATD、β受体阻滞剂减缓症状。治疗后3、6、12个月复查相关指标。3～6个月后确定为甲亢无明显疗效或加重的患者，有好转而未痊愈的患者，进行再次131I治疗。

1.4 观察指标 (1)2组患者治疗后临床症状、体征改善情况；(2)血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心电图、超声心动图等指标。

1.5 疗效判定标准[4] 痊愈：随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢复正常；好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平；无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4无明显降低。其中，患者出现甲状腺机能减退症(hypothyroidism,简称甲减)的症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平，作为甲亢痊愈统计。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗12个月后患者痊愈43例(86%)，好转5例(10.0%)，甲亢总有效率为96.0%，其中发生甲减4例(8.0%)。

2.2 治疗前后血清FT3、FT4、sTSH指标 所有患者经过131I治疗后血清中TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH都有很大改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；131I治疗后3个月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH与6个月、12个月比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 131I治疗前后TT3、TT4FT3、FT4、sTSH检测指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后3个月比较，#P<0.05

2.3 不良反应 部分患者出现颈部压迫感、乏力、嗜睡、心累、恶心、胸闷、厌食、皮肤瘙痒等症状，未经特殊处理后好转，无1例患者发生甲亢危象等严重不良反应。

3 讨论

甲亢是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。GD称为弥漫性甲状腺肿伴甲亢，其发病机制还不完全清楚，但近年来的研究都提示本病为一自身免疫性疾病[5]。目前治疗甲亢的有效方法有ATD、131I和外科手术。131I治疗甲亢具有安全、简便、费用低、疗效好以及适应证广等优点。美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国甲状腺学会(ATA)于1995年发表的甲亢治疗指南中将131I作为治疗甲亢的首选方法[6]。甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能，且甲亢患者摄131I的功能明显增高。131I衰变时放射出β射线和γ射线，而β射线占总射线量的99%，在组织内的射程约0.5～2.0 mm，给患者口服治疗剂量的131I后基本上被甲状腺组织所吸收。因此，可使部分甲状腺组织受到射线照射而被破坏，减少TH的合成和分泌达到治疗的目的，而对邻近组织，如甲状旁腺一般无不良影响[7]。131I治疗甲亢历经60多年，其安全性和有效性得到了大量实践和长期系统的随访资料的证实，适用范围逐步扩大，年龄限制更宽[8]。

本文观察结果表明，采用131I治疗甲亢患者，临床痊愈率为86.0%，总有效率为96.0%，治疗效率高，而且没有出现甲亢危象等131I治疗甲亢的近期严重并发症，患者只是有轻度的不良反应，说明131I治疗甲亢是安全的。但131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减，不少患者会出现早发甲减(131I治疗1年内出现)或晚发甲减(131I治疗1年后出现)。国外报告甲减的发生率每年增加5%，5年达到30%，10年达40%～70%，国内报告早期甲减发生率约10%，晚期达59.8%[2]。本文甲减4例，甲减发生率8.0%，与国内报告的10%早期甲减发生率相当。

目前研究表明，早发甲减发生率与131I治疗剂量呈正相关，也与个体对射线的敏感性有关。剂量越大、个体对射线敏感性越高，甲亢治愈率越高，同时甲减的发生率也越高；而剂量越小、个体对射线的敏感性越低，甲亢的治愈率越低，甲减的发生率也越低。而晚发甲减的原因至今尚无定论。甲减发生的原因可能是：(1)131I用量过大；(2)甲状腺重量估计误差；(3)某些人甲状腺组织对131I过度敏感；(4)与甲亢的自身免疫及本病的自然转归有关；(5)甲亢患者的血清中还可出现针对甲状腺成分的抗体，如甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、抗T3抗体、抗T4抗体等，这类抗体虽然没有阻断sTSH受体的作用，但能活化补体的受体，对甲状腺组织起损伤作用，后期可导致甲状腺机能减退。

影响131I治疗甲亢效果的因素有年龄、性别、病程、最高吸131I率、ATD使用情况、病情、甲状腺大小与质地、治疗剂量等。本文采用个性化剂量方案并结合患者年龄、病史、病情、甲状腺质地等进行治疗取得较好的治疗效果。因此，131I治疗甲亢具有疗效好，治愈率高，可作为治疗甲亢的首选方法。

1 陆再英,终南山主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.712-721.

2 中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志,2007,46:876-882.

3 李少林,王荣福主编.核医学主编.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.259-262.

4 张永学,黄钢主编.核医学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010.426.

5 何新霞,王强,高志红,等.口服131碘治疗甲状腺功能亢进症205例疗效观察.河北医药,2003,25:345.

6 郑东波.131I治疗甲状腺功能亢进症的临床疗效观察.中国现代药物应用,2010,4:3-4.

7 李小平,何云南,胡庆武.131I治疗甲亢患者疗效观察及其对外周血液的影响.放射免疫学杂志,2004,17:473-476.

8 胡永全，袁超，陶新全，等.131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病176例临床疗效分析.中华全科医学，2012，10：1859-1860.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.023

445000 湖北省恩施州中心医院

R 581.1

A

1002-7386(2014)20-3103-03

2013-10-27)