左旋氨氯地平及氢氯噻嗪对高血压伴舒张性心力衰竭血浆脑钠肽的影响

赵芳 王杰敏 杨秀花 王杰超 卢旭东 付亿玲 李静 康素娴

舒张性心力衰竭(DHF)是指在心室收缩功能正常情况下，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环淤血的综合征［1］。DHF的发病率占全部心力衰竭的30% ～50%，与充血性心力衰竭相比，其发病率较低，预后尚好，但反复住院率高，严重影响患者的生活质量［2］。左旋氨氯地平因其良好的降压作用和较少的不良反应广泛用于治疗高血压，而其在对DHF防治方面的研究尚未见报道。我们在临床工作中发现该药对高血压并发舒张性心力衰竭有较好的干预作用。氢氯噻嗪在该领域的研究已有报道，明确氢氯噻嗪能较好地改善高血压伴舒张性心力衰竭患者的生活质量和运动能力。脑钠肽(BNP)是一种心脏神经激素，其水平的升高可反映左室舒张末压的升高，对心力衰竭的诊断具有重要意义［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年12月期间在河北省老年病医院住院住院确诊高血压伴舒张性心力衰竭的患者，均符合欧洲DHF的诊断标准，即:有充血性心力衰竭的症状或体征;左心室收缩功能正常或轻微减低，LVEF＞45%;有左心室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据。心功能分级依据纽约心脏协会的分级标准。入选前患者病情稳定，不论病因、年龄及性别。所有患者按照入院顺序随机分配为左旋氨氯地平治疗组31例，氢氯噻嗪治疗组30例。纳入患者中，NYHAⅡ级36例，Ⅲ级25例;其中男31例，女30例;年龄61～75岁，平均(70.1±8.7)岁，肝、肾功能均正常，无口服左旋氨氯地平及氢氯噻嗪禁忌证。2组患者性别比、年龄、心功能、合并疾病比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 2组控制心力衰竭的药物相同，应用硝酸盐、β受体阻滞剂等。左旋氨氯地平组每日口服左旋氨氯地平2.5～5.0 mg，氢氯噻嗪组口服氢氯噻嗪12.5 ～25.0 mg，1 次/d。用药期间监测血压情况，4周后若血压未达标者，则原用药物加倍。仍不达标者用替咪沙坦40～80 mg，1次/d，至血压达标(血压＜140/90 mm Hg)并稳定1周后进入观察阶段。

1.3 检测指标 进入观察阶段后每位患者均首先查心电图、6 min步行试验、血浆B型脑钠肽(BNP)水平。治疗期间每周观察血压、心率，每4周观察心电图。观察12周，评价心功能情况、NYHA分级、6 min步行试验，测血浆BNP水平。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，多组间差异用单因素方差分析法，所有统计均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压和心率的变化 左旋氨氯地平组和氢氯噻嗪组血压变化分别为(122±16/60±14)mm Hg和(118±17/65±20)mm Hg;心率变化分别为(91±12)次/min和(88±16)次/min。2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 6 min步行试验 进入观察阶段时左旋氨氯地平组［(301±31)m］与氢氯噻嗪组［(314±29)m］差异无统计学意义，治疗后12周后6 min步行距离左旋氨氯地平组与氢氯噻嗪组比较差异有统计学意义［(569±32)m 与(421±43)m，P＜0.05］，可认为左旋氨氯地平组步行距离长于氢氯噻嗪组，且具有明显的疗效。

2.3 心力衰竭症状缓解的时间及心电图ST-T改善程度 左旋氨氯地平组和氢氯噻嗪组心力衰竭缓解时间分别为(5.3±2.6)d和(6.9±3.4)d;ST-T 改善程度分别为(0.10 ±0.05)mV 和(0.07 ±0.03)mV。2 组比较，心力衰竭症状缓解的时间、ST-T改善程度差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 BNP 在2组进入观察阶段之前，左旋氨氯地平组和氢氯噻嗪组的血浆BNP差异无统计学意义［(973.13 ± 307.07)pg/ml 与 (961.34 ±301.65)pg/ml，P＞0.05］;在观察 12 周之后，左旋氨氯地平组比氢氯噻嗪组血浆BNP下降明显有统计学意义 ［(372.19 ± 196.18)pg/ml与 (387.22 ±172.77)pg/ml，P＜0.05］。

3 讨论

DHF是由于舒张期心室主动舒张能力受损，心搏量降低，左心室舒张末压升高而发生的心力衰竭。流行病学调查结果显示西方人群中舒张性心力衰竭的发病率由38%上升至54%［4，5］，且这类患者的预后和收缩性心力衰竭患者一样不良。高血压是导致DHF的主要独立危险因素之一。研究发现原发性高血压占DHF组的 71.7%，冠心病占 DHF组的 48.4%，提示原发性高血压和冠心病是DHF的主要病因，其次为冠心病、心律失常［6］。常见病因还有老年、女性、糖尿病、肥胖等。

脑钠肽是主要由心室肌细胞合成和分泌的心脏激素，由脑钠肽原裂解产生。人体脑钠肽生物半衰期约为20 min，BNP在有症状的左室功能障碍患者中，其水平是升高的，且与 NYHA心功能分级及预后相关［7］。Iwanaga等［8］研究表明在 LVEF 正常的心衰患者中，血浆BNP水平与左室舒张末室壁压力存在着非常密切的相关性(r=0.887)，这是BNP能够成为舒张功能恶化的良好指标的原因。

DHF患者BNP升高的可能机制:(1)研究显示，BNP升高与心室壁张力增高程度呈正相关［9］，由于心肌主动松弛能力受限，左室舒张末压升高，室壁张力增加可以刺激左室分泌BNP;(2)由于脑钠肽主要生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水、钠潴留效应，对于调节人体心血管自身稳定具有重要作用［10，11］。因此在舒张功能不全的患者中，随着心肌细胞收缩力的下降，可能己经存在神经内分泌激素系统的激活和水钠储留，继而引起心脏舒张末期容量负荷增大，虽然心脏整体收缩功能通过starling机制得到代偿，使得LVEF正常，但室壁应力增高，从而刺激心室分泌 BNP增多。(3)Watanabe等［12］的研究显示心肌的僵硬度是舒张性心衰患者BNP升高的主要因素，通过对19例舒张性心衰，18例收缩性心衰和12例对照组研究显示血浆BNP与PCWP、舒张末心室压力、舒张末室壁张力、心肌僵硬度、有很好的相关性，其中心肌僵硬度是舒张性心衰BNP升高最重要的决定因素。本研究表明在DHF患者BNP水平与心衰的严重程度相一致。故BNP升高的程度对于心力衰竭的进展和预后具有良好的预测价值，是独立的HF预测因子，是评价HF预后最好的神经激素类标志物。

钙离子拮抗剂能改善心肌松弛及心室舒张时的充盈，减轻细胞内钙浓度，减少后负荷。钙离子拮抗剂这些特性很符合DHF的病理生理特点。氨氯地平是第三代钙离子拮抗剂，属二氢吡啶类。已有研究报道，氨氯地平不仅可降低血压而且可减轻和逆转左心室肥厚［13］。该药是含等量左旋体和右旋体的消旋体，已知左旋体钙拮抗剂活性是右旋体的1 000倍、是消旋体的两倍［14］。也就是说该药的药效学性质实际上就是左旋氨氯地平的药效学性质，而左旋氨氯地平正是突出了该特点。

氢氯噻嗪在该领域的研究已有报道，明确氢氯噻嗪能较好地改善高血压伴舒张性心力衰竭患者的生活质量和运动能力。左旋氨氯地平因其良好的降压作用和较少的副作用广泛用于治疗高血压，我们在临床工作中发现该药对高血压并发舒张性心力衰竭有较好的干预作用。本研究表明，在控制血压和心率方面左旋氨氯地平与氢氯噻嗪无差异;然而在心力衰竭症状缓解的时间及心电图ST-T改善程度方面有明显差异，且左旋氨氯地平优于氢氯噻嗪;同时左旋氨氯地平组的6 min步行距离也优于氢氯噻嗪组;在左旋氨氯地平治疗后BNP水平较氢氯噻嗪治疗组有明显下降，故在高血压伴舒张性心力衰竭患者治疗方面左旋氨氯地平优于氢氯噻嗪。但本文入选的是同一医院病例，这也对结果的判断带来一定影响。

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