中西医结合治疗腰椎间盘手术后失败综合征40例临床观察

宋立锋 张晓峰 徐 雷 李占良

(河北省新乐市中医医院骨科，河北 新乐 050700)

中西医结合治疗腰椎间盘手术后失败综合征40例临床观察

宋立锋 张晓峰 徐 雷 李占良

(河北省新乐市中医医院骨科，河北 新乐 050700)

目的观察低位骶管冲击注射联合理筋正骨手法及功能锻炼结合中药外用熏洗治疗腰椎间盘手术后失败综合征的临床疗效。方法将80例腰椎间盘手术后失败综合征患者随机分为2组，治疗组40例应用低位骶管冲击注射0.9%氯化钠注射液及硬膜外封闭液，注射后应用理筋推拿正骨手法及康复锻炼，结合舒筋汤外用熏洗方法治疗，对照组40例应用骶管封闭，牵引，卧床休息，激素脱水药物治疗。分别在治疗结束后、1个月、3个月、6个月比较疗效，比较2组治疗前后视觉模拟量表(VAS)评分变化。结果2组各时间段优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后各时间段的VAS评分均较本组治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。结论中西医结合非手术疗法治疗腰椎间盘手术后失败综合征疗效显著，具有临床推广价值。

注射，硬膜外；手法；薰洗；腰椎；椎间盘移位；中西医结合疗法

腰椎间盘手术后失败综合征是指腰椎间盘手术后仍残留相应症状和体征，或比术前加重，或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重，或术前无症状的部位又出现新症状，属于腰椎手术失败综合征范畴。腰椎间盘手术后失败综合征再次手术成功率较低，手术难度大，损伤硬脊膜及神经几率较大，感染几率较高，容易导致较严重后果，引起医患纠纷。2009—2013年，我们应用中西医结合治疗腰椎间盘手术后失败综合征40例，并与西医常规治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例均为我院骨科住院患者，随机分为2组。治疗组40例，男28例，女12例；年龄25～61岁，平均(44.5±2.1)岁；其中常规开放手术36例，椎间孔镜手术4例；距手术时间最长25个月，最短6个月，平均(10.4±2.7)个月。对照组40例，男27例，女13例；年龄26～60岁，平均(43.5±2.7)岁；其中常规开放手术37例，椎间孔镜手术3例；距手术时间最长26个月，最短5个月，平均(10.3±2.5)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《腰椎间盘突出症》[1]中腰椎间盘手术后失败综合征的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①术前确诊为腰椎间盘突出症，并经手术证实；②手术后复发腰痛、腿痛或按神经分布区域的皮肤感觉麻木；③伴有或不伴有直腿抬高试验阳性或肌肉萎缩、无力、感觉减退、反射减弱等；④经CT或MRI证实。

1.2.3 排除标准 ①手术错误由其他原因导致的腰腿痛，如结核、肿瘤等；②手术操作错误导致的医源性损伤；③内固定置入错误误入椎管或损伤神经根。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组

1.3.1.1 低位骶管注射 在手术室无菌间中操作，患者侧卧位，双手抱膝屈曲达腹部，先摸清尾骨尖部，顺中线向头侧触摸到第1和第2尾骨间隙，划线笔做标记，再向头侧约2cm可触及一个有弹性的凹陷，即骶裂孔，在孔的2侧可触及骨性隆起即骶角。消毒铺无菌单，于第1和第2尾骨间隙局部浸润麻醉，用7号腰穿针与皮肤呈35°～45°角刺入，当针尖阻力突然落空，回抽无血及脑脊液，有真空感，快速注入0.9%氯化钠注射液100mL，边注射边回抽，注射时无明显阻力，无皮肤隆起，证明穿刺准确，成功后注入2%盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13023823)5mL+复方倍他米松注射液(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字J20130084)2mL+维生素B6注射液(天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41021176)200mg+维生素B12注射液(郑州羚锐制药股份有限公司，H41020344)500μg+注射用水5mL，观察患者10min无异常，平卧位推回病房。常规应用消炎、脱水等药物。1个疗程中应用1次。

1.3.1.2 理筋正骨手法 患者俯卧全身放松，以双手拇指指腹从肺俞穴开始，顺棘突2侧按各俞穴直到膀胱俞3～5次。术者双手交叉，以手掌自上背部按压棘突逐渐至腰骶部3～5次。单手张开虎口，以拇指及其他4指分别置于2侧肾俞穴，轻轻按揉，手掌置于臀部及下肢直达足跟按揉、推理、拿捏3～5次，助手2人1人头侧，1人足侧提起患者，轻离床面，术者双手重叠由上到下沿棘突快速按压15～20次左右，术者足部踩住患者腰背，双手握住患者踝部，上提使下肢及腰部后伸，患者能耐受为主，患者改平卧位，屈髋屈膝，旋转摇摆10次左右，直腿抬高下肢数次，患者能耐受为止，快速背伸踝关节3～4次。上述手法每日1次，10d为1个疗程。患者均有手术史，常伴有脊柱不稳，后方棘突或椎板缺失，要求动作轻柔，位置准确，操作熟练。

1.3.1.3 中药熏洗 予舒筋汤熏洗。药物组成：透骨草30g，伸筋草30g，千年健30g，海桐皮30g，制川乌头30g，制草乌头30g，苏木30g，艾叶30g，花椒30g，姜黄30g，红花30g，秦艽15g，甘草15g。将中药放入全电脑中药熏洗床(安阳市翔宇医疗设备有限责任公司，型号HYZ-ID)加热锅内，倒入适量温水，打开电源，温度预调至45～55℃，达到30℃左右时，让患者平卧在熏洗床上，熏洗过程中密切观察患者反应，热度调至患者能耐受，时间为30～50min，每日1次，10d为1个疗程。

1.3.1.4 功能锻炼 俯卧背伸：①俯卧两腿交替向后做过伸20次；②两腿同时做后伸20次；③两腿不动上身躯体向后背伸20次；④上身与两腿同时背伸20次。仰卧架桥：挺起躯干用头及双肘支撑上半身，两脚支撑下半身，成半拱桥形，每日4～6次。仰卧举腿：仰卧直腿抬举，每次达到最大度数并维持，每日20次。

1.3.2 对照组 患者在手术室无菌间中操作，患者侧卧位，双手抱膝屈曲达腹部，先摸清尾骨尖部，顺中线向头侧触摸，可触及一个有弹性的凹陷，即骶裂孔，在孔的两侧可触及骨性隆起即骶角。用7号腰穿针与皮肤呈35°～45°角刺入，当针尖阻力突然落空，回抽无血及脑脊液，有真空感，证明穿刺成功，成功后注入2%盐酸利多卡因注射液5mL+复方倍他米松注射液2mL+维生素B6注射液200mg+维生素B12注射液500μg+注射用水10mL 注入，观察患者10min无异常，平卧位推回病房。术后3d常规牵引，卧床休息，应用脱水、激素及消肿止痛药物，10d为1个疗程。

1.4 观察指标 比较2组疗效，2组治疗前后视觉模拟量表(VAS)评分[1]变化。

1.5 疗效标准 优：症状完全消失或接近消失，直腿抬高试验可达85°左右，能恢复原工作和生活；良：症状大部分消失，直腿抬高超过70°，可恢复工作和生活；差：症状部分消失，直腿抬高无明显变化，不能胜任工作；无效：症状无明显减轻或进一步加重，不能参加工作及正常生活[2]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组同期比较，*P<0.05

由表1可见，2组各时间段优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后VAS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后VAS评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗结束后各时间段的VAS评分均较本组治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

1981年，Burton CV等[1]将腰椎间盘手术后仍有下腰痛及坐骨神经痛的现象命名为腰椎间盘手术失败综合征。腰椎间盘失败综合征的发病率约在10%～40%[3]。腰椎间盘手术失败综合征的主要原因有：①椎间盘切除不彻底突出复发，病变久远的碎片与硬膜囊腹侧粘连严密难以发现；②硬膜外纤维性瘢痕组织形成压迫；③神经根减压不彻底，侧隐窝狭窄；④术后腰椎不稳；⑤创伤性小关节炎；⑥神经长久重度受压，神经根通道狭窄无缓冲空间，神经根处于变性缺血状态，术中操作粗暴，强行剥离，损伤神经，或减压后再灌注损伤；⑦粘连性蛛网膜炎；⑧手术适应证掌握不严谨，过度手术。随着腰椎间盘手术普及，腰椎间盘术后失败综合征患者已经在逐渐增多，给患者带来很大痛苦，也给医生提出重要课题。腰椎间盘术后失败综合征现有治疗方法主要介绍了再次手术方法，并没有对保守治疗方法系统完善的介绍，也没有确切的临床标准治疗方案，目前研究结果显示，手术翻修对于治疗腰椎间盘术后失败综合征成功率很低，约为22%～40%[4-5]，而且因为初次手术导致肌肉瘢痕化、椎板的破坏、硬脊膜及神经的粘连、解剖关系的紊乱，使手术风险明显增大，并发症明显增多，常常达不到患者的预期效果，容易导致医患纠纷。我们采用中西医结合疗法治疗保守腰椎间盘失败综合征取得了较好的效果。硬膜外阻滞治疗腰椎间盘失败综合征是将含有激素、麻醉镇痛药物、维生素注入硬膜外腔，达到消炎、止痛、治疗神经根粘连并使突出椎间盘部分脱水皱缩和改变突出盘组织与神经根相对位置，缓解压迫作用，维生素B6注射液、维生素B12注射液有促进损伤神经组织修复及再生作用，有使痉挛血管扩张、改善局部血液循环、阻断疼痛的恶性循环作用，上述药物相辅相成，从而达到更佳的治疗目的。自创低位骶管注射较正常骶管注射不同是注射点下移到尾椎远离硬脊膜，穿刺更安全，注入药物空间更大，短时间注入大量0.9%氯化钠注射液(100mL)，具有液体刀作用，对粘连神经及硬膜外瘢痕组织有明显剥离作用，对刺激神经疼痛的炎性介质稀释更充分，更有利于药物的扩散，从而治疗效果更明显，经皮硬膜外粘连松解术对短期及长期根性疼痛都有较好疗效。对于硬膜外类固醇注射无效的患者，应用经皮硬膜外粘连松解术可达到良好的止痛效果。在合并治疗的情况下，松解术可增强硬膜外阻滞的效果。

腰椎间盘手术失败综合征属于中医腰腿痛、痹证范畴，手法治疗腰腿痛在我国已有悠久历史，并取得良好效果，《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝”。临床所见，由于气血瘀滞，筋骨失养，不通则痛，轻则麻木疼痛，重则疼痛难忍；从经络循环部位上来看多累及督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经；疼痛部位多见于以上经络循环部位。《内经》云“痛则不通”。只有经脉上异常反应点(物)消失后，经脉才能充分发挥其运行气血、联络脏腑的正常生理功能[6]。先顺以上经络应用松筋 手法放松腰部肌肉，恢复腰部肌肉弹性；然后采用正骨手法矫正脊柱畸形，松解神经根受压，最后应用通络法起到滑利关节、舒筋通络作用[7]。现代医学治疗腰椎间盘手术后失败综合征作用机制有：①理筋手法能直接机械性分离肌肉及瘢痕组织粘连，使术后瘢痕和变性的组织恢复为柔软而有弹性的组织，对挛缩的肌肉和关节囊有松解作用，能逐步恢复加大关节活动度，矫正腰椎侧突、棘突偏斜和小关节半脱位，使腰椎恢复正常生理序列；②促进病变部位毛细血管扩张，增加局部血流量有利于病变组织的修复，促进淋巴流动加速，加强水肿吸收，对炎性渗出起到治疗作用；③促使体内止痛物质内啡肽含量增加，致痛物质单胺类排泄减少，对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛作用；④正骨手法对再突出的椎间盘有回纳作用，突出的髓核被挤碎对神经根压迫解除，改变了椎间盘和神经位置关系，解除了神经的粘连及嵌压。中药热敷熏洗古称淋浴，是将药物置于锅中加水煮沸后熏洗患处一种方法，《医宗金鉴·正骨心法要旨》等专著非常推荐本法，《素问·痹证》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“凡痹之类，遇寒则急，逢热则纵”。方剂中透骨草、伸筋草、千年健、海桐皮、制川乌头、制草乌头祛除风寒湿邪，舒筋活络，散寒止痛；艾叶、花椒、姜黄、红花行气活血，祛瘀通络，止痛；秦艽祛湿通经清热；甘草调和诸药，缓和药性。中药熏洗使药物直接作用腰背部，通过毛孔渗达患处，使药物直达病处，促进血液循环及炎症致痛物质吸收[8]，具有减轻神经根水肿、舒松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。通过熏洗使瘢痕化的肌肉组织重新恢复弹性，促进滑膜水肿吸收消退，减轻神经周围水肿及压迫。功能锻炼，通过腰背肌及下肢肌锻炼，防止了肌肉萎缩，增强腰背肌肉力量，增加脊柱稳定性及关节突稳定性，任何脊柱手术都有可能改变力在脊柱各个结构之间的传导和分布，脊柱稳定性问题也同时受到人们的高度关注，在三关节复合体理论中，椎体后方的2个小关节和前方的椎间关节构成三关节复合体，当其受累时能通过连锁反应影响脊柱稳定性[9]，椎板去除、髓核摘除、小关节破坏都导致腰椎失稳，有报道腰椎失稳占腰椎间盘术后失败综合征的23.3%[10]，从而导致腰背疼痛，持之以恒的功能锻炼，能明显缓解术后因脊柱失稳、肌肉失神经支配、关节突炎、肌肉组织瘢痕化导致的腰背疼痛，保持治疗效果。应用上述方法联合治疗，优势互补，既可早期迅速缓解腰腿痛，解除患者痛苦，又可持之以恒的功能锻炼防止病情的反复发作。

综上所述，低位骶管冲击注射结合手法治疗联合中药熏洗及功能锻炼治疗腰椎间盘术后失败综合征疗效明显，操作简单，临床疗效显著，值得应用及推广。

[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：628-629，429，436.

[2] Burton CV，Kirkaldy-Willis WH，Yong-Hing K，et al.Causes of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1981，(157)：191-199.

[3] 陆少磊，黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征[J].中华骨科杂志，2000，20(10)：630-633.

[4] North RB，Campbell JN，James CS，et al.Failed back surgery syndrome：5-year follow-up in 102patients undergoing repeated operation[J].Neurosurgery，1991，28(5)：685-690.

[5] Mekhail N，Wentzel DL，Freeman R，et al.Counting the costs：case management implications of spinal cord stimulation treatment for failed back surgery syndrome[J].Prof Case Manag，2011，16(1)：27-36.

[6] 李军霞，鲁光辉，王军方.经筋手法联合经筋火针治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].河北中医，2013，35(6)：882-884.

[7] 丁育忠.邵铭熙教授手法治疗颈椎病经验[J].河北中医，2013，35(6)：805-806.

[8] 赵青山，崔宝文，李淑贤，等.联合应用中药汽化疗法治疗椎动脉型颈椎病112例[J].河北中医，2012，34(7)：1028-1029.

[9] 张伯勋，王岩.现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：136-137.

[10] 韩德韬，吴宏，汤发强.下腰椎不稳综合征的生物力学机制与手术治疗：附30例报告[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(1)：13-14.

(本文编辑：习 沙)

ClinicalobservationofcombinedtherapyofChineseandwesternmedicineonthetreatmentoffailedbacksurgerysyndrome

SONGLifeng，ZHANGXiaofeng，XULei，etal.

DepartmentofOrthopaedics，XinleHospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince，Hebei，Xinle050700

ObjectiveTo observe the effect of low sacral impact injection combined with tendon bonesetting and functional training combined Chinese herb fumigation on the treatment of failed back surgery syndrome (FBSS).Methods80patients with FBSS were randomly divided into two groups.40cases in treatment group

application of lower caudal impact injection of 0.9% sodium chloride injection and epidural blocking solution，application tendon massage and rehabilitation exercises bonesetting after injection，combined with getting a soup topical treatment fumigation method.40cases in control grope received caudal closed，traction，bed rest，dehydration hormone therapy.VAS was compared before and after treatment in two groupsResultsThere was significant differences between two groups in different duration on the excellent and good rate (P<0.05).VAS score after treatment were decreased as compared with those before treatment in two groups (P<0.05).The decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05).ConclusionCombined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of failed back surgery syndrome has obvious effect.

Injection；Epidural；Skill；Fumigation；Lumbar vertebra；Intervertebral disc displacement；Combined therapy of Chinese and Western medicine

宋立锋(1977—)，男，主治医师。研究方向：脊柱外科及创伤骨科治疗。

R244.1；R323.4；R681.530.5

A

1002-2619(2014)10-1498-04

2014-05-14)