以年龄为界点抑郁症临床特点与中医证候要素分布的临床研究※

王 越 丁元庆 王春霞 刘治香

(山东省青岛市精神卫生中心中医门诊，山东 青岛 266034)

论著

以年龄为界点抑郁症临床特点与中医证候要素分布的临床研究※

王 越 丁元庆1王春霞 刘治香2

(山东省青岛市精神卫生中心中医门诊，山东 青岛 266034)

目的探讨不同年龄阶段抑郁症患者中医证候要素的分布，在此基础上分析、挖掘抑郁症的临床特点与病机，为“因人制宜”的抑郁症防治提供有益借鉴。方法通过采集各年龄阶段抑郁症患者的相关信息，挖掘基本证候要素，应用统计学方法探讨不同年龄阶段证候要素的分布差异。结果不同年龄阶段抑郁症患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总评分及因子分分值无明显差异；抑郁症患者的主要病位类证候要素为心；肝、肾是与年龄相关的抑郁症病位类证候要素；阳郁是抑郁症的基本病性类证候要素。结论抑郁症的防治需要在“宣阳开郁”为基本治法基础上，充分注重不同年龄阶段的病机特点，形神共治。

辨证论治；中医疗法；抑郁症；证候

抑郁症是一种以情绪低落、思维迟滞和意志活动减退为主要特征，伴有躯体及心理等多种不适症状的常见精神科疾病，具有发病率高、复发率高、个人痛苦感严重及社会功能损害大的特点。不同年龄阶段的患病人群(即以年龄为界点的抑郁症患者)在体质基础、诱发因素、临床症状及疾病转归等方面存在显著差异，因此开展针对不同年龄阶段患者的辨证施治十分必要。证候要素是中医辨证的基本要素，是新近提出并得以迅速发展与普遍认可的“证素辨证体系”的核心内容，将证候要素应用于临床，“以症辨证，应证组合”，早期施以有效的个体化治疗，可体现中医诊治疾病的预见性与有效性优势[1]。2012-10—2013-04，我们在基于前期工作的基础上，应用流行病学横断面调查的方法，探索不同年龄阶段的抑郁症患者的临床特点与中医证候要素分布，开展“因人制宜、辨证施治”的干预方案，期望在揭示证候要素与以年龄为界点的抑郁症的相关性方面有所发现，对临床预防及早期施治提供指导。

1 研究对象

1.1 病例来源 共采集不同年龄阶段的抑郁症患者124例，均来自河北省青岛市精神卫生中心心理门诊(74例)及山东中医药大学附属医院神经内科门诊(50例)。为了保证样本的随机性和代表性，对调查对象不加选择，亦不重复。

1.2 诊断标准

1.2.1 抑郁症诊断标准 符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》3版(CCMD-3)中抑郁症的诊断标准[2]。

1.2.2 中医辨证标准 分为阳郁不达，神机颓废证；阳气不振，神机伏匿证；脾阳不足，痰浊内蕴证；阳郁化热，心神被扰证；阳郁化热，痰热胶结证5个证候[3]。

1.3 纳入标准 ①符合精神和行为障碍诊断标准(ICD-10)诊断标准；②有一定知识水平可配合填写调查表；③知情同意者。对于病情、病期、病程、性别、年龄、婚姻状况、职业、居住地及个人嗜好等不作特殊规定。

1.4 排除标准 ①不符合诊断、纳入诊断标准者；②有证据表明抑郁发作与某一具体疾病有因果关系，如合并有心血管、肺、肝、肾和造血、内分泌系统等严重原发性疾病患者；③精神分裂症患者；④双向障碍者；⑤因严重听力、语言困难等导致合作性差，影响数据准确录入者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦不合作者。

2 研究方法

2.1 病例采集

2.1.1 制定抑郁症患者信息采集表。

2.1.2 采用问卷调查形式，选择符合条件的患者进行信息采集。

2.1.3 临床汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分及7个因子分评定 由通过培训的专业医生对每1位调查患者进行24项HAMD量表的评定，并计算总分。

2.2 证候要素的提取 按照《中医诊断学》[4]分析证候的含义，并参考《中医证候鉴别诊断学》[5]及与证候要素相关的文献[6-7]，将复合证候分解为基本证候即证候要素。如肝郁气滞分解为肝、气滞；心脾两虚分解为心、脾、血虚、气虚：肾精不足，阴阳两虚分解为肾、精亏、阴虚、阳虚等。在证候要素提取过程中，对于有歧义之处，请课题组内3～5位专家讨论处理。

2.3 分组方法 以年龄为界点将所收集病例分为4组：未成年组(<18岁)、青年组(18～34岁)、中年组(35～59岁)、老年组(≥60岁)，分析、比较各组证候要素分布特点。2.4 数据处理 对所有调查表进行反复检查、核对，将统计项目性别、年龄、HAMD评分、HAMD因子评分、证候要素等输入。统计分析使用SPSS 16.0软件包，根据研究目的应用t检验、相关性分析等统计分析方法。

3 统计结果

3.1 一般情况 本研究共采集抑郁症患者110例，其中未成年组3例，青年组37例，中年组50例，老年组20例。

3.2 不同年龄阶段抑郁症患者HAMD总评分及因子分分布 见表1。

表1 不同年龄阶段抑郁症患者HAMD总评分及因子分分布 分

由表1可见，限于本研究临床采集到未成年组患者仅3例，为避免与实际情况发生重大偏离，故统计学处理时仅选取青年组、中年组及老年组患者进行分析、比较。将3组抑郁症患者的HAMD总评分进行方差分析后，P值为0.217，>0.05，组间比较差异无统计学意义。再将各因子分进行方差分析，P值分别为0.527、0.145、0.315、0.515、0.716、0.343、0.611，均>0.05，组间比较差异无统计学意义。

3.3 不同年龄阶段中医证候要素的分布

3.3.1 不同年龄阶段抑郁症患者病位类证候要素的分布 见表2。

表2 不同年龄阶段抑郁症患者病位类证候要素的分布 例

由表2可见，限于本研究临床采集到单一病位类证候要素肺在中年组与老年组中各1例，在青年组中未出现，在χ2检验中要求频数不能小于1，为避免与实际情况发生重大偏离，故统计学处理时仅选取心、胃、脾、肝、肾。肾只在中年组与老年组患者中进行比较。

抑郁症患者单一病位类证候要素在青年组中的频数分布依次为心>胃>脾>肝，中年组中频数分布依次为心>肾>肝>脾>胃>肺，老年组中频数分布依次为心>肝>肾>胃(脾)>肺。

将3组资料的单一病位类证候要素的构成比进行χ2检验，χ2值为22.492，双侧P值为0.001，<0.05，因此认为不同年龄阶段抑郁症患者的单一病位类证候要素构成比不同。再将各病位类证候要素的构成比进行组间比较，发现病位类证候要素心、脾在3组中的构成比比较的P值分别为0.979、0.643，在α=0.05水准上，病位类证候要素心、脾在3组中构成比差别无统计学意义。

病位类证候要素肾在中年组与老年组中的构成比比较的χ2值为0.424，P值为0.515，在α=0.05水准上，病位类病位证候要素肾在2组中构成比差别无统计学意义。

胃在3组中的构成比比较的χ2值为9.50，P值为0.009，在α=0.05水准上，病位类证候要素胃在3个等级构成比差别有统计学意义。进而将胃在3组内的分布进行两两比较，发现胃在青年组与中年组、青年组与老年组之间的构成比差别均有统计学意义，P值分别为0.008、0.009；而胃在中年组与老年组之间分布的比较，P值为0.670，>0.05，因此认为胃在中年组与老年组之间的构成比差别无统计学意义。

肝在3组中的构成比比较的χ2值为24.847，P值为0.000，在α=0.05水准上，病位类证候要素肝在3个等级构成比差别有统计学意义。再将肝在3组内的分布进行两两比较，发现肝在青年组与中年组、青年组与老年组之间的构成比差别均有统计学意义，P值分别为0.000、0.000；肝在中年组与老年组之间分布的比较，P值为0.109，>0.05，因此认为肝在中年组与老年组之间的构成比差别无统计学意义。

3.3.2 不同年龄阶段抑郁症患者病性类证候要素的分布 见表3。

表3 不同年龄阶段抑郁症患者病性类证候要素的分布 例

由表3可见，限于本研究临床采集到单一病性类证候要素气滞只在青年组患者中出现了3例，证候要素湿滞、气虚、阳虚只出现在中年组患者中，且例数均不足5例，χ2检验多要求频数不能小于1，为避免与实际情况发生重大偏离，故统计学处理时仅选取单一病性类证候要素阳郁、热(火)、阴虚、痰浊、血瘀。

抑郁症患者单一病性类证候要素在青年组中的频数分布依次为阳郁、热(火)、痰浊、血瘀、阴虚，中年组中频数分布依次为阳郁、热(火)、阴虚、痰浊、血瘀，老年组中频数分布依次为阳郁、阴虚、血瘀、热(火)、痰浊。

将3组资料的单一病性类证候要素的构成比进行χ2检验，χ2值为29.930，双侧P值为0.000，<0.05，因此认为不同年龄阶段抑郁症患者的单一病性类证候要素构成比不同。将各证候要素的构成比进行组间比较，发现证候要素阳郁、热(火)、痰浊、血瘀在3组中构成比差别无统计学意义。病性类证候要素阴虚在青年组与中年组、青年组与老年组之间的构成比差别均有统计学意义，而阴虚在中年组与老年组之间的构成比差别无统计学意义。

4 讨 论

依据24项HAMD量表的总评分可以将患者的病情分为轻度抑郁、中度抑郁及重度抑郁3个程度。本研究调查的主要是初次就诊的抑郁症患者，从HAMD总评分来看，110例患者均以轻度及中度抑郁为主。

4.1 形神共病为抑郁症的基本特征 形指筋骨肌肉、四肢百骸、十二经脉、五官九窍等有形的组织器官，神又有广义、狭义之分。中医学认为，“形与神俱”，“形为神之宅，神为形之主”，“无神则形不可活，无形则神无所倚”。抑郁症临床见证多是在情绪低落的基础上，伴随懒动、乏力、性欲降低、睡眠障碍等多种躯体不适症状甚或是以躯体不适症状为主要临床表现，我们认为抑郁症是以神病为主、形神共病为基本特征。研究结果显示，成年组、中年组、老年组3组抑郁症患者的HAMD量表的总评分与焦虑、体质量、认知、日夜变化、阻滞、睡眠和绝望7个因子得分均无统计学意义，说明抑郁症患者的临床表现各年龄组相仿。但从临床观察来看，中年组特别是老年组患者的抑郁情绪更多的表现为躯体不适，相反，抑郁的直接情绪表达较少，这可能与文化背景、病耻感及对抑郁症的认知偏差有关。

4.2 心是抑郁症的主要病位类证候要素 抑郁症为形神兼病，其形病以形体重滞、脏腑郁痹为基本表现；其神病以神机颓废为特征。其中，尤以神病为抑郁症的基本特征和先决条件。“心者，君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之”(《类经》)。本研究各年龄阶段抑郁症患者均以心为主要病变部位，这与心主血脉、藏神的功能特点密切相关，也与抑郁症情绪低落伴多种躯体不适之形神俱病的临床特征相吻合。

4.3 肝、肾、胃是与年龄相关的抑郁症病位类证候要素 本研究统计结果表明，病位类证候要素肾未出现于青年抑郁症患者，病位类证候要素肝、胃尽管在3组患者中均出现，但青年组与中年组、老年组之间的构成比均有统计学意义，而证候要素肝、肾、胃在中年组与老年组之间的构成比差别无统计学意义。此研究结果表明，病位类证候要素肝、肾、胃的出现与年龄密切相关。肝为罢极之本，内舍春生之气，主疏泄，又藏血调血，与气血运行关系密切；“肾者，引也，引水谷，和利精神”(《明堂五脏论》)，“伎巧出焉”。肝肾同源，肾精充足则肝血充沛，疏泄之职司，神清气旺；肝肾精亏血虚则出现情绪低落、悲观失望、兴趣索然、疏懒退缩、意志减退等神志功能低下之症状。胃属阳明，阳气最盛，人之阳气顺应四时变化，与天气相同应，人之一生，阳气随年龄变化亦有生、长、收、藏的规律。“三七”、“三八”之年肾气平均，筋骨劲强，自“五七”、“五八”之年，肝肾胃之气渐衰，必然出现与之相应的形神病变表现。

4.4 阳郁是抑郁症的基本病性类证候要素 人以阳气为本，《素问·生气通天论》指出“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”。“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气充足则血脉通利，神清气爽，筋骨健利；阳气虚损或闭郁不通，必然损及阴精，日久则可化痰、生热、伤阴、瘀血。本研究中110例患者以阳虚为见证者仅1例，为一中年农村女性，久病体虚，其他均以阳郁为主要病性类证候要素。这可能与当今逐渐变暖的气候条件，偏向于膏粱厚味的饮食习惯改变，工作紧张、生活压力逐渐增大的社会环境，人们压抑本性，不顺应四时变化的生活节律，致阳气不得正常宣发与潜藏有关。

抑郁症病变涉及五脏，本研究统计也发现，病位类证候要素肺、脾均不同频率地出现于抑郁症患者中，但可能由于病例例数、所在地域的限制而未在群体中显示出特征性的表现，故未予探讨。此外，病位类证候要素阴虚在中年组患者中所占比例最大，可能作为具有年龄特点的证候要素。但限于目前研究阶段，尚未对其进行深入研究。今后将在前期研究的基础上，深入开展对相关年龄阶段抑郁症证候要素的探讨，以期为抑郁症“因人制宜”、“因时制宜”、“因地制宜”的辨证治疗提供有益借鉴。

[1] 王越，丁元庆.中医“证素”研究现状述评[J].山东中医杂志，2011，30(4)：275-277.

[2] 中华医学会精神科学会.中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3)[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-88.

[3] 吴建林.丁元庆治疗抑郁症经验[J].中医杂志，2012，53(23)：2044-2046.

[4] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：105.

[5] 姚乃礼.中医证候鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2002：269.

[6] 张志斌，王永炎.证候名称及分类研究的回顾与假设的提出[J]．北京中医药大学学报，2003，26(2)：1-5.

[7] 朱文锋.中医辨证体系及“证”的规范化研究[J]．天津中医，2002，19(5)：1-4.

(本文编辑：习 沙)

ClinicalresearchofdepressionclinicalcharacteristicsandtraditionalChinesemedicinesyndromeelementsdistributionwithageasthepoint

WANGYue*，DINGYuanqing，WANGChunxia，etal.

*TraditionalChinesemedicineClinic，QingdaoMentalHealthCenterinShandongProvince，Shandong，Qingdao266034

ObjectiveTo probe traditional Chinese medicine syndrome elements distribution of the depressed patient in different ages，analysis of depression clinical features and pathogenesis will provide a useful reference to "the person should be" depression prevention.MethodsBy collecting ages of patients with depression all relevant information，and tapping the basic elements of the syndrome，distributional difference between elements of the syndrome in different age were explored by the application of statistical Methods.ResultsThere was no difference between the depressed patient in different ages on HAMD total score and factor score.The main disease-bit syndrome factor of the depressed patient was heart；liver and kidney are age-related disease location depression syndrome elements；Yang Yu is the basic disease resistant depression syndrome elements.ConclusionPrevention of depression need to "declare open Yang Yu"， based on the basic governing law，and fully focuses on the characteristics of the pathogenesis of different ages.

Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese medicine therapy；Depression；Syndromes

※ 项目来源：青岛市卫生局2013年度中医科研计划(编号：2013-ZYW035)

王越(1984—)，女，住院医师，硕士。从事中西医结合情绪障碍防治研究工作。

R241；R248；R749.42

A

1002-2619(2014)10-1452-04

2013-10-29)

1 山东中医药大学第一附属医院神经内科，山东 济南 250355

2 山东省青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266000