北京市外来务工人员医疗服务需求及利用调查

郭 蕊 李胜伟 龙俊睿 刘谷凝 常文虎

1 首都医科大学卫生管理与教育学院，首都卫生管理与政策研究基地，北京，100069；2 北京市属高校教师发展研修基地(中国人民大学)，北京，100069

随着我国工业化和城镇化进程的不断推进，人口流动已经成为现阶段我国经济、社会、人口转型过程中的突出特征。原国家人口与计划生育委员会流动人口司编写的《中国流动人口发展报告2012》指出：2011年我国流动人口总量接近2.3亿，占全国总人口的17%。近年来，北京市以农民工为主体的外来人口急剧增加，2006年北京市常住外来人口403.4万人，占全市常住人口比重为25.2%[1]，2011年常住外来人口达到742.2万人，占全市常住人口比重为36.8%[2]。常住外来人口中大部分为中低收入的农村务工人员，主要聚居在城中村和城乡结合部，生活环境恶劣，工作时间长、压力大，自身健康安全意识薄弱[3]。外来务工人员医疗服务问题的日渐突出引起了社会各界的广泛关注，提高外来务工人员医疗服务利用，有利于疾病的预防和治疗，更有利于他们健康水平的提高。本研究旨在通过对北京市的实地调查，分析现阶段北京市外来务工人员医疗服务利用的现状、问题及影响因素。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

本研究中外来务工人员界定为户籍不在北京、以就业为目的(非农业劳作，有无组织依托不限，工作或居住在京的外来人口)，离开原居住地超过3个月的人员，农村外来人口是本次的重点研究对象，为便于进行妇幼保健方面的调查，本次调查以家庭为单位。

1.2 调查方法

于2012年5-6月采用多阶段分层整群抽样方法，在北京市先按城区和郊区分为2层，在城区抽取2个区，在郊区抽取5个区，分别为朝阳区、丰台区、通州区、顺义区、昌平区、大兴区、平谷区7个区，每个区按经济水平较好和较差各抽取1个乡镇，每个乡镇抽取1个村，每个村以家庭为单位进行调查，共调查外来务工人员431户，1045人。经调查对象知情同意后，由经过统一培训的首都医科大学本科生作为调查员入户进行面访问卷调查。调查内容包括个人和家庭情况、健康状况、两周患病和门诊服务利用情况以及调查前一年住院情况等。调查问卷经过课题组多次讨论后形成，并经过专家咨询会认可后展开现场调查。共发放问卷1045份，回收有效问卷1002份，有效回收率95.9%。

1.3 统计方法

使用epidata3.1建立数据库，设计严格的逻辑查错。为确保数据录入质量，数据录入完毕有专人对所录数据随机抽取5%的问卷进行复核。采用SPSS17.0进行统计学分析。采用构成比、卡方检验、Fisher精确卡方检验和Logistic回归进行分析，P﹤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 人口学特征。调查的外来务工人员中，男性比例为50.9%，女性比例为49.1%；年龄分布上，平均年龄为(30.6±15.4)岁，25-44岁人员占比例最多(52.1%)；文化程度分布上，主要为初中和高中/中专/技校学历，分别占48.3%和23.0%；平均居住时间为5.8年，居住时间5年及以上人员占66.7%(667人)，2年以下人员占12.1%(121人)；外来务工人员主要从事体力劳动和低端服务业，包括批发零售等商务服务业(43.7%)，餐饮、家政、生活服务等一般服务业(27.8%)，生产、运输和制造业(8.5%)，建筑装饰业(5.1%)；近1个月日累计工作时间为≥8小时者占87.7%，日累计工作时间≥10小时者占51.1%。

2.1.2 医疗保障。调查的外来务工人员中，28.8%的人员(287人)没有参加任何类型的医疗保险；参加医疗保险的外来务工人员中，64.9%(460人)的人员参加的是家乡医保，在京不能报销，9.4%(67人)的人员为城镇职工医保，8.3%(59人)的人员为商业保险，7.9%(56人)的人员为新型农村合作医疗(在京可报销)，另有3.9%(28人)的人员为城镇居民医保，3.8%(27人)的人员有工伤保险。实际医保覆盖率仅为25.0%。

2.2 自评健康状况与医疗服务利用情况

2.2.1 自评健康状况。调查的外来务工人员中，80.0%(802人)的人员认为自己健康状况很好或较好，仅有2.5%(25人)的人员认为自己健康状况差或很差。对自评健康状况很好、较好、一般、差、很差分别赋值1-5分，均值为1.7分，介于很好与较好之间。

2.2.2 医疗服务利用情况。外来务工人员两周患病率、两周就诊率和年住院率均明显低于全国农村人口的平均数据，两周患者未就诊率和年应住院而未住院率则明显高于全国农村人口平均数据，医疗服务利用呈“三低两高”现象，反映在京外来务工人员的医疗服务利用不足。见表1。

外来务工人员两周患病人数为139人，两周患病率为13.9%，低于2008年全国卫生服务调查农村人口的两周患病率(17.7%)，差异具有统计学意义(P<0.01)。 71人次因患病到医疗机构就诊，两周就诊率为7.1%，低于全国农村人口平均15.2%的两周就诊率(P<0.01)。有68人次虽然患病但未到医疗机构就诊，两周应就诊而未就诊率为48.9%，高于全国农村人口两周应就诊而未就诊率，差异具有统计学意义(P<0.05)。68人患病但未到医疗机构就诊，其主要原因为“自感病轻、没有必要”(44.1%，30人)，其次为“自我医疗”(19人，27.9%)和“药店买点小药”(26.5%，18人)，“没有时间”(11人，16.2%)，“经济困难”和“费用高/收费不合理”均占比为14.7%。可见，外来务工人员门诊医疗服务利用不足，应就诊而未就诊率偏高。

住院服务利用方面，49人次自报调查前一年住过院，年住院率为4.9%，低于全国农村人口(第四次国家卫生服务调查结果)6.8%的年住院率，差异具有统计学意义(P<0.05)。在住院原因方面，因病伤住院(包括疾病和损伤中毒)29人，占59.18%，比例低于全国农村人口(78.2%)；而分娩住院的为14人，占28.57%，比例高于全国农村人口(17.9%)。有27人次经医生诊断需要住院但未住院，应住院而未住院率为35.5%，高于全国农村人口平均水平(24.7%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。患病后未住院的主要原因为“没有时间”(44.4%)，其次为“就诊机构无床位或等待时间过长”(37.0%)和“自认无必要”(33.3%)以及“经济困难”(18.5%)。调查最近一次的住院地点，有40.82%(20人)回到户籍所在地住院治疗，其余均在北京住院，返乡治疗占比较高，意味着在城市产生的健康损害被转嫁到农村社会。调查不在北京市住院的主要原因，分别是“在家乡方便”、“费用太高”、“看病手续繁琐”。

表1 外来务工人员患病及卫生服务利用情况

2.2.3 卫生服务费用。对在京外来务工人员门诊服务费用进行分析，在京外来务工人员次均门诊医疗费用(272.6元)高于全国农村人口次均门诊医疗费用(128元)，差异具有统计学意义(P<0.05)。住院服务费用方面，在京外来务工人员次均住院医疗费用(11506.1元)高于全国农村人口次均住院医疗费用(3685.0元)，差异具有统计学意义(P<0.001)。经分析发现，在京外来务工人员参保率不高，且有部分参保人员在京不能实现报销，加之北京的高消费，使得其额外发生的费用较高。见表2。

表2 调查外来务工人员医疗费用分布

2.3 日常就诊率的影响因素分析

国际上通常运用安德森行为模型分析医疗服务及医疗需求 ( Anderson, 1983)，该模型认为, 先决变量、使能变量和需要变量是决定医疗服务的主要因素。先决变量包括年龄、性别、种族、职业、住地及婚姻状况等指标；使能变量指收入、教育状况等决定经济特征的约束变量；需要变量指决定个人医疗需求的指标[4]。根据安德森模型，并结合外来务工人员自身的特点，对先决变量(性别、年龄、婚姻状况)、使能变量(文化程度、在京累计居住时间、近1个月平均每天累计工作时间、有无医疗保险)、需要变量(自评总体健康状况)对在京外来务工人员日常就诊率(包括门诊和住院)的影响分别进行单因素分析。①婚姻状况组：丧偶人群日常患病后就诊比例最高(33.3%)，未婚人群日常患病后就诊比例最低(4.6%)，各婚姻状况组总体比较差异有统计学意义(P﹤0.05)。②平均每天累计工作时间组：15小时及以上人群日常患病后就诊比例最高(33.3%)，平均每天累计工作时间小于8小时人群日常患病后就诊比例最低(8.8%)，8-10小时组患病后就诊比例为21.1%，10-12小时组为19.3%，12-15小时组7.5%，5组人群总体比较差异有统计学意义(P﹤0.05)。③有无医保组：有医保人群，日常患病后就诊比例高于无医保人群日常患病后就诊比例分别为8.7%和4.9%，两组人群总体比较差异有统计学意义(P﹤0.05)。④自评总体健康状况组：自评总体健康状况与日常患病后就诊比例呈现出自我感觉健康状况越好，日常患病后就诊比例越低的趋势，自我感觉健康很差组日常患病后就诊率为25.0%，自我感觉健康差组日常患病后就诊率为23.8%，一般组日常患病后就诊率为12.6%，较好组日常患病后就诊率为8.4%，很好组日常患病后就诊率为4.4%，各组人群比较差异有统计学意义(P﹤0.01)。

单因素分析结果表明，婚姻状况、平均每天工作时间、医保状况和自评总体健康状况可能是影响在京外来务工人员医疗服务利用的几个因素，据此，以这4个为解释变量进行多因素分析并建立在京外来务工人员患者就诊概率Logistic回归模型，发现平均每天工作时间、医保状况和自评总体健康状况是影响在京外来务工人员医疗服务利用的主要因素。医保状况，以“自费”组为对照组，“医保”组患者就诊率高。平均每天工作时间，以“平均每天累计工作时间大于等于15小时”为对照组，各组间患者就诊率具有显著性差异，工作时间与就诊率基本成正比。健康状况，以“很好”组为对照组，“一般”组和“差”组就诊率与对照组具有显著性差异，“一般”组患者就诊率比对照组患者就诊率高，“差”组患者就诊率比对照组患者就诊率高。见表3。

表3 调查外来务工人员患者就诊率的Logistic回归模型分析

注：ROC曲线下面积为0.674，其95%可信区间为(0.599-0.794)，当前模型的预测效果和无效模型比起来有差异；“0”为对照组；多分类变量赋哑变量进入模型，变量筛选方法为Forward LR。

3 讨论

3.1 在京外来务工人员的人群特征和医疗服务利用情况

本次调查发现在京外来务工人员以青壮年为主，文化程度偏低；在京居住时间较长，呈“常住化”趋势，多为举家迁徙；主要从事体力劳动和低端服务业，工作时间较长；医疗保障水平低，参保意愿强烈。自评健康状况好于实际健康状况，健康意识相对较差，缺乏利用卫生服务的主动性。调查显示，在京外来务工人员的两周就诊率、年住院率明显低于全国农村人口平均水平，而两周患者未就诊比例和年应住院而未住院比例明显高于全国农村人口。日常患病不就诊的原因和两周患病不就诊的主要原因是：自感病轻，没有必要；没有时间；自我医疗和经济困难。但每千人因病休工天数为131.7天，远高于全国农村人口千人因病休工天数(97天)。从因病休工天数可以看出外来务工人员健康意识较弱，对疾病的忍受程度较高，这部分人群患病的总体情况不容乐观。经单因素分析和多因素分析发现，工作时间长短、有无医疗保险是影响在京外来务工人员医疗服务利用的主要因素。

3.2 制约外来务工人员医疗服务利用的主要障碍

北京外来务工人员的卫生服务可及性不高存在主客观两个方面的制约因素，可以归纳为制度、卫生服务体系、经济社会和个人4个方面的障碍。

制度障碍。制度的不完善、不公平是当前制约外来务工人员卫生服务利用的首要因素。①以户籍制度为核心的城乡二元社会福利体制依然存在。随着市场发挥配置要素资源的基础作用，逐步形成了人户分离的劳动就业模式，但户籍与福利合一的人口社会管理制度没有同步转变，使得外来务工人员在为首都发展做出巨大贡献的同时，未能平等地享受首都各项公共服务和福利。②公共财政体制难以适应人口大规模流动对基本公共服务均等化的要求。“财权向上、事权向下”的制度安排使得人口增加对地方政府而言，通常意味着公共服务供给和财政压力的增大，地方政府为外来人口提高相关服务的动力不足[5]。③传统的“政府—单位”社会管理体制难以适应人口大规模流入的需要，用人单位的社会责任趋向弱化，而基层社会管理体制发育尚不成熟，这些因素制约了服务提供。

卫生服务体系建设相对滞后。①医疗保障政策不完善，医保异地报销难、转移接续难使得农民工难以享有医疗保障体系的基本权利[6]。②外来务工人员聚集区和卫生资源配置难以同时满足辖区户籍人口和外来人口的医疗服务需求。本次调查显示区县级及以下医院是在京外来务工人员身体不适或患病后首选就诊单位，而在外来务工人口聚集地区正规医疗机构卫生资源严重缺乏，而且由于外来务工人员工作时间长，就诊时间和社区卫生服务机构的服务时间存在不一致的问题，这些因素使外来务工人员难以享受基层卫生机构便捷和相对低廉的服务。③大医院存在挂号难、排队等候时间长、服务态度不好、检查多等问题，使得外来人口对正规大医院望而却步，只有病情严重时才可能去医院看病或者回家乡就诊[4]。④外来人口聚集区正规的医疗市场供给和需求的双不足，给了非法行医群体很大的生存空间，非正规医疗机构存在替代效应[7]。

经济、社会障碍。①由于外来务工家庭收入不高、家庭资源相对缺乏、消费习惯较为节约、为医疗保健支付收入的意愿偏低。②用人单位缴费成本较高，缺乏责任意识。因此农民工和用人单位都有避缴意愿，双方很容易达成行动上的一致。

个人障碍。自我保健意识弱，服务利用主动性弱，人群倾向决定了其对医疗服务的主客观需求。①外来务工人口学特征决定了其对其对医疗服务的客观需要。外来务工人口是经过健康选择的人群，他们以青年人为主，身体相对健康，对医疗服务的客观需要较小。②外来务工人口的健康意识影响其对医疗服务的主观需要。由于外来务工人员健康知识缺乏，忽视健康维护，对疾病的敏感度较低，容忍度较大，直接影响其对医疗服务的主观需要。③医疗服务需求收入弹性小，医疗保险覆盖率低抑制了他们的主观需要。

3.3 改善外来务工人员卫生服务利用的政策方向

提高卫生服务的公平性和可及性是深化卫生体制改革的重要内容，加强外来人口卫生服务是基本医疗卫生服务均等化的要求，是我国医疗卫生服务体制的重要组成部分，对于构建社会主义和谐社会首善之区具有重要意义。外来务工人员卫生服务利用的可及性和公平性问题，是我国在社会变迁过程中的产物，涉及层面多、环节复杂，不可能一蹴而就。应该统筹考虑、系统推进，加快理顺体制机制，创造有利的制度、经济、社会、文化环境，外来务工人员的卫生服务工作既要注重管理理念，又要注重管理政策；既要注重近期改革，又要注重长远规划。

改善外来务工人员卫生服务利用的政策思路应包括以下几个方面。在管理理念上，做到“改善外来务工人员卫生服务与城市定位、经济发展、社会福利及人性关怀相统筹”。在管理主体上，做到“责任明，效率高”。在管理客体上，服务于常住外来务工人员

及其家庭成员。在管理效果上，侧重于提高可及性和公平性。在管理内容上，政府层面着力点在于统筹城乡发展，削弱依附于户籍的各种利益和功能，使户籍管理功能回归本位，通过分税和转移支付实现公共福利均衡供给，规范劳动力市场，实现城乡劳动者平等就业制度，以提高外来务工人员的收入水平；卫生系统的着力点在于完善医疗保障制度对满足卫生需求的促进作用，规范医疗服务价格水平、加强服务供给力度，降低服务利用门槛，优化基层公共卫生资源配置、充实基层机构的人力物力，提高基层服务能力、创新服务提供方式、保障服务供给[8]。社区层面的着力点在于加强动员，加强对外来人员的健康教育，提高他们服务利用的主动性，增强维权意识，营造尊重人的社会环境[9]。在管理基础上，建立全国统一的人口服务管理信息平台及医疗信息系统；完善居住证制度，将各种公共福利从户口上剥离下来，实现渐进式福利供给。

[1]北京市统计局.2006年北京市统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2006.

[2]北京市统计局.2012年北京市统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2012.

[3]张建军，张晓华，赵建忠，等.北京市丰台区流动人口健康与卫生服务利用情况调查[J].首都公共卫生，2008，2(4)：162-164.

[4]刘传江，程建林.农民工医疗需求、供给与制度创新[J].江西财经大学学报，2008，55(1)：30-35.

[5]国务院发展研究中心课题组.农民工市民化[M].北京：中国发展出版社，2011.

[6]王哲，刘帆.长吉图地区流动人口基本医疗保障的参与度及影响因素分析[J].医学与社会，2013，26(2)：59-62.

[7]周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某区流动人口卫生服务需求及利用的调查研究[J].中国全科医学，2011，14(2A)：373-376.

[8]李晨，李晓松.我国流动人口卫生服务利用现状及影响因素[J].中国卫生事业管理，2010，(6)：422-424.

[9]许勇刚，解嘉鸿，吴争鸣，等.昆明市流动人口卫生服务站的运行现状分析[J].中国全科医学，2010，13(5)：1459-1461.