基于动态博弈方法的健康整合理论模型构建

唐文熙 刘文俊 谢 添 张 亮

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，4300302 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030

整个概念模型建立在复杂自适应系统理论(Complex Adaptive System, CAS)基础之上，预期给出健康系统中各主体行为的假设，对健康系统的行为、关系、干预构建出理论模型。

1 模型假设

整个健康系统由自组织系统和组织系统构成，前者是服务提供体系，后者主要指政策决策与监管体系。两大系统中均存在多主体(Multi-Agent)，主体行为的主导机制可以分为指令、利益/风险机制，行为灵活程度主要取决于主体自适应性(Adaptability)的程度，不同水平自适应性的多主体行为构成了系统内部机制的复杂性，从而整个系统表现出不确定性[1]。

1.1 自利行为及主导机制

主体(Agent)，指健康系统中所有具备完整行为能力的组织或机构，可分为政策主体、服务主体和其他行为主体。所有主体的决策和行为都建立在一定的立场上，有一定的自利性(Self-interest)；在市场和规制混合的环境下，与整合执行直接相关的服务主体，包括营利性和非营利性组织，其自利性较为明显，也称机构自利行为激励(Self-interest Motive)假设[2]。该假设主要包括两方面的内容。

第一，机构行为主导机制主要有3种：指令机制、利益机制和风险机制，机构的决策以及与其他行为主体的关系主要基于其中一种或多种机制。①指令机制是指机构决策和行为完全依赖于行政指令，整个服务体系的行为表现为单一的政策输入——执行线性过程，缺乏应对和反馈。②利益机制，与完全的经济生产组织不一样，医疗卫生机构承担着很重要的社会职能，其利益包括经济利益和社会利益两种。当前者占主导地位时，机构行为主要表现为趋利性；后者占主导地位时，机构行为主要表现为公益性。逐利行为与机构本身营利性或非营利性的组织性质无关，而是基于机构生存和发展的天性；趋利性和公益性的比例主要取决于政府、市场、社会3种因素在机构行为上作用的力量。③风险机制，机构的风险分为机构运行的风险和人员的风险，前者指机构对政府、市场、社会3种因素的适应结果，涉及机构的生存和发展；后者是指服务提供者的风险和管理者的风险，服务提供者的风险取决于社会环境因素的改变，包括社会意识和社会心理的变化；管理者的风险主要指“代理人”风险，目前公立医疗机构管理者的风险主要来自于体制内的政治风险，与指令受命行为有关。从逻辑辩证关系上说，风险也属于利益的一种，此处将风险机制从利益机制中独立出来，主要基于卫生行业有一定的特殊性，它受社会意识的约束作用比较明显，有时候即使存在很明显的有利行为动机，但也会被过大的风险抵消或化解。

第二，指令、利益和风险机制同时存在于不同的体制环境中，但不同的时期作用程度不一样，总体来说主要由其中一种或两种机制起主导作用。计划体制时期，机构行为主要由指令机制主导，经济利益只对少数主体起主导作用。市场经济体制中，公立医疗机构行为主要由利益机制和风险机制主导，指令机制只占很小一部分，非公立医疗机构则完全由利益机制和风险机制主导。但是仍有部分机构行为决策主要依赖于指令机制，如疾控中心[1]。

1.2 机构自利行为对整合的影响

机构自利行为对整合的影响主要表现为：①机构间的关系，合作、竞争或不相关，主要取决于机构对有利行为的动机和风险规避的动机的权衡考虑；②机构中服务提供者的行为，积极或消极，同样取决于对利益动机和风险动机的权衡。例如目前医患矛盾的扩大化会强化服务提供者对医疗风险的事先防范意识，从而对协作式医疗等整合措施产生“一票否决”的影响。

1.3 自适应性及测量

自适应性(Adaptability)，主要指机构主体对环境和政策变化作出反应、反馈等应对行为的主动程度和灵活程度。自适应水平应从两方面界定：①是否能清楚界定自身的得益和损失；②是否能依据得益和损失做出利益最大化的决策。自适应性程度决定了机构与其他利益相关方进行博弈时优势水平的高低，自适应性越高，有利行为的主动性就越高，应对行为的灵活性就越大，博弈优势地位就越明显[3]。自适应性的程度区分是针对同级机构而言的。

对机构自适应性的测量，可以通过两个方面进行。①自我发展与管理权限范围和自主权程度，包括人事招聘权、开展新技术服务与项目、绩效分配自主权、用地扩张、新建基本建设、仪器设备招标采购、医保费用谈判、医患纠纷处理、信息系统联网等管理权和事务处理权。②机构收入能力，可以通过财政投入占比、机构服务能力、人员收入水平3个指标具体刻画。对政府投入的依赖程度主要是指财政投入、公卫经费、各项补贴补助占总收入的比重，对政府投入依赖程度越高，自适应性越低。机构服务能力主要是指服务市场份额、高技术服务开展例数、万元以上在用设备数量、目录药品配备率，机构服务能力越高，自适应性越高。人员收入水平主要是指人均年收入与同行业相较水准、机构内高低收入差率比，人员收入能力越强，自适应性越强。

1.4 机构适应行为对整合的影响

机构的适应行为(Organization Adaptive Behavior)主要通过以下3个方面对整合产生影响。

与政策的博弈。自适应性越强，行为主体根据自身利益诉求决定对整合政策响应程度的灵活性就越强，从而通过积极的反馈和高自主性，影响政策决策，并在一定程度上影响政策执行过程和效果。如医疗联合体的改革，大医院往往有优势根据自身需要来决定是形式上配合，还是借机扩张，并一定程度上通过谈判交换更多的管理自主权和规则制定权；而小医院只能选择被动执行，整合效果也依赖于政策的完善性和力度[3]。

与其他行为主体的博弈。自适应强的主体在多主体关系中占主导地位，决定了是否合作，以及合作关系的密切程度。从医联体的运行结果来看，往往对龙头医院更有利，龙头医院能选择性地控制什么样的资源“上流”，什么样的资源“下沉” 。

对区域整合的效果。特定区域的总体整合水平与高自适应性主体个数相关。其他条件不变的情况下，强自适应性主体越多，整合体内部关系越容易朝着分化和整合两个极端方向发展，如当一地有多家龙头医院时，既可以选择横向上紧密协作，利益共享；也可以选择竞争分化，通过小集团利益联盟分割病源，反而造成集团化割裂的新局面。

2 基于自利行为和适应行为的博弈

自利性描述的是机构行为的主导因素，自适应性刻画的是机构自利行为的能力水平。前者通过分析主体的利益诉求推测其博弈方向和策略，后者通过测量主体获益水平给出博弈的动态演变。具体的实证可以通过整合变革收益和成本的测量，利用博弈矩阵进行预测。

2.1 自整合与政策性整合

在未进行政策变革之前，一个地区的医疗卫生机构在环境自适应性的主导下形成了适应当地社会经济环境(如区域经济水平、地理交通环境)、人口环境(人口分布、人口流动规律)、疾病环境(慢性病群体增加)、政治环境(改革实验多少、政策受益程度高低)的运行方式，多个主体之间存在一定程度的自主联合或分化，表现为自整合性。例如，在县域医疗体系中，县乡两级机构在病人的转诊、合作培训、远程医疗等方面存在一定自发的合作，但由于合作动力和合作能力的不同，自整合程度存在差别。当整合政策出台之后，出于自适应的水平，不同机构对卫生政策和医保政策的响应性是不一样的，各自会与卫生、医保管理部门进行不同程度的博弈，两级机构之间也会进行博弈，博弈的最终结果由占优势地位的博弈主体主导，最终演化至一定的均衡状态，稳定在一定的整合水平[4]。

2.2 多主体的演化博弈模型

动态演化博弈论(Dynamic Evolutionary Game Theory)是从有限理性的个体出发，认为最终结局的均衡是主体通过对有利战略的学习与模仿不断制定自身行为策略，经过多回合博弈而最终实现的[5]。两主体的博弈矩阵简要表述如下：S表示主体A、B的行为策略(Strategy，或“策略集”)，可以代表“整合”或“不整合”，主体A的策略空间为{ S1 , S2 }，主体B的策略空间为{ S3 , S4 }；X与Y代表主体策略选择的初始概率；U表示主体策略端点下的极值得益(Benefit)，得益=收益-成本(图1)。

图1两主体演化博弈策略矩阵示意

由于整合的格局基于主体A、B之间不断的策略互动，所以彼此之间的策略选择与对方的支付函数密不可分。A对B的反应指数应该建立在自身互动成本、对方互动收益及变革成本之上，即ρ=CB/(UA+C)；其策略选择动机是预计B成本与A的互动成本与B的互动收益之和的比值P(P

博弈的趋势预测。①当博弈处于初始状态A时，有比例多于η的主体B选择“整合”，A选择S1策略的动机大于ρ指标时, 该博弈将会收敛于演化稳定策略x*= 1 和y*= 1，意味着整合将会是A和B共同的必然选择。②当博弈的初始状态位于C 区域时，B选择“整合”策略的动机小于η指数，而A也以小于ρ的概率来整合时，该博弈将收敛于演化稳定策略x *= 0 和y*=0，意味着A和B将选择保守策略，可能维持原状态不变。③当博弈的初始状态位于D 区域时，A选择S1策略的概率大于ρ，却只有小部分B支持A的策略选择，该博弈的演化博弈均衡解具有不稳定性。这种情况意味着A将成为当前局面的主导者：若A有十分强烈的意愿并制定有效的整合措施，通过不断谈判引导B逐渐意识到合作有利可图的，博弈最终会进入A 区域；而B也会通过对期望收益的比较，越来越多的倾向于S3策略，均衡最终收敛于x*= 1 和y*=1。但是此时A所得收益会因为额外的付出而减少，所以若A为了自身利益不受到任何损失而倾向于放弃S1策略，博弈最终会进入C 区域。④当博弈的初始状态位于B 区域时, 即大多数B都选择“整合”，但是A的动力却很小时，该博弈的演化均衡同样不具有稳定性。在这种情况下，B就将成为扭转现状的动力，博弈过程同情况(3)。该模型对现实最有意义的为情况(2)，其间的博弈过程与均衡结果能帮助解释整合改革无法推行的原因所在(图2)。超过两个主体的博弈过程需要重复该过程，并构建出博弈行为网络。

图2 A、B行为演化趋势预测

2.3 自适应性在现实中的运用

通过自适应性可以预测多主体整合水平的问题。以农村纵向医疗协同组织的构建为例预测如下。

当机构自适应性均比较低时，对政府依赖程度比较高，政策响应性好，由于博弈地位比较对等，此时整合水平取决于整合政策的投入力度，整合政策越完善、越适宜、越协调，整合水平就高，反之就越低。

当机构自适应性均比较高时，对政府的依赖程度就比较低，对整合政策的响应性取决于政策目标与机构自身目标是否兼容，整合对机构越有利，政策越容易执行，此时整合水平取决于两级机构博弈力量对比关系，县优势水平高时，整合水平取决于县级机构利益取向，县不占优势地位时，整合水平取决于乡级利益取向。

当县自适应性高、乡自适应性低时，整合水平取决于县级机构自身的利益诉求：县级机构越倾向于趋利，就有可能更关注整合为自身争取到的资源，从而实质上降低整合水平；县级机构越倾向于追求高层次服务，就越有可能通过下放优质资源，逐步提高下级机构的能力，使病人流向和费用结构下沉，并提高服务的连续性和协调性。

当县自适应性低、乡自适应性高时，整合水平取决于乡级机构的利益诉求，乡级越倾向于趋利，就越能够通过控制病源而对县级机构提出合作的要求，包括人力设备的支持等，有利于两级能力差距的缩小，一定程度上整合水平提高；乡趋利程度越低，越有可能无作为，整合水平可能与“自整合”水平相近。

这个预测过程同演化博弈的思路是一样的，可在无法实证测量收益和成本的情况下，做简单预测。

3 健康整合理论模型

整个理论模型的构建策略是：①通过系统分析制定概念模型，确定系统边界、系统结构和各要素主体；②结合一定自适应性水平下的动态博弈模型，借助系统回路分析方法(System Archetype Analysis，SAA)，形成分析思维范式；③找出关键要素与作用靶点，构建靶向整合机制；④求解一定政策目标下系统的最优或次优解[6]。

3.1 基础模型

整个模型由体制、政策、对象和环境4个模块组成(图3)。①体制模块是决定政策模块的上层因素，也是对象模块的自适应性水平的决定因素，在模型中起基础作用。现实中对应改革区域中最高常设层权力机构，如国务院部委以及省市区县政府各行政部门，可能涉及的行政主管部门包括发改委、财政、卫生、国资委、人社局、环境等，可能涉及党内机关包括组织部、编办。②政策模块是对象模块的直接驱动力，也是模型分析的起点和终点，在模型中占据核心地位，现实中常对应卫生、医保、药监、疾控。③对象模块即常规所见的整合体，是政策模块输入、输出的主要对象，也是整合水平的直接决定因素和

图3 复杂系统模块与黑箱示意

体现，在模型中起决定作用。现实中横向对应医疗服务体系(公立和非公立)、公卫服务体系(疾控、结防、地传)以及其他支持体系(药招、配送、软件)。④环境模块是对象模块自整合水平的决定因素，也是政策模块的动力因素，在模型中起动力作用。包括人口分布、收入水平、交通因素、疾病发病率、周边医疗资源等。

模型的非线性主要体现在行为黑箱和系统嵌套上。①行为黑箱：黑箱1代表机构行为主体之间的博弈，黑箱2代表政策部门之间的博弈，黑箱3代表权力部门之间的博弈。②系统嵌套：第一层嵌套是狭义整合体(即服务子系统)与政策子系统之间的嵌套，第二层嵌套是广义整合体(即服务与政策的整合体)与外环境之间的嵌套。

3.2 整合的系统回路分析

按照系统回路分析思路，进行政策决策或政策分析共需8个步骤：①背景，环境分析，包括需求形势、资源配置、能力建设、以及周边关系等；②目标，制定政策目标；③对象，确定两类对象——直接执行对象和支持对象；④核心政策，分析直接执行对象之间的博弈行为，及对政策可能的博弈行为，从而确定核心政策规定；⑤支持整合，分析支持对象可能对执行对象产生的影响，从而确定需要配套的支持政策；⑥利益博弈，部门政策博弈，有必要时上溯体制层面的主管权威博弈；⑦反馈，接收反馈信息，再重复第三步到第五步，不断模拟政策执行效果；⑧控制，对比预期政策执行效果和原设计目标，在可接受的水平下对原指令做出修正，重新输入系统政策指令。回路示意图见图4，相关动作见表1。

图4 整合系统回路分析示意

动作解释指令通常状态下为“政策”输入“0”代表无外部政策的“自整合”状态方向输入-控制输出-反馈主体行为与政策博弈 1.正向反应:响应,响应对象为"政策"或"环境" 2.负向反应:抵制,抵制性质为"积极"或"消极" 3.不反应相互博弈 1.得益 2.损失关系线性关系非线性关系 1.耦合 2.脱节 3.未知作用协同作用制约作用不定向作用机制行为主导机制信息流结果有效抵消无效不可预期

4 健康整合中的政策设计与现实策略

任何一个改革，都可拆分为两个层面的整合：要素的整合，即行为机制的设计；关系的整合，即信息——反馈机制的设计。

4.1 要素

要素层面，即围绕整合的目标从核心政策和配套支持政策的具体设计上应涵盖5个方面内容：①动力整合，整合的意愿、经济激励、绩效分配的促进；②能力整合，关键事件处理能力培养，如具体的行为；③规范整合，简单明了的操作流程和偏离轨道的处理方法；④条件整合，最简单的信息传递渠道、建立和维护服务人员关系、降低个体正式沟通成本；⑤评价整合，量化考核、奖惩分明、分配挂钩。

4.2 机制

机制层面，跨系统机制设计应包括4个层面：主体内部管理机制、主体间链接机制、政策子系统内部协调机制、政策子系统与服务子系统的协调机制。

服务主体内部管理机制具体包括：①激励机制，涉及考核、评定、奖惩、分配机制[7]；②约束机制，如临床行为规范、组织行为规范；③保障机制，如内部信息传输与利用机制、人员培养机制。

服务主体之间的链接机制具体包括：①跨主体人员组织机制；②沟通、协调、谈判机制；③临床协作机制；④专业信息传输与利用机制；⑤共同能力增长(学习与培训)机制；⑥利益共享机制；⑦风险共担机制。

政策的输入与反馈机制包括：投入机制、反馈机制、长期政策与短期政策的平衡机制。

政策系统内部协调机制是指双方或多方部门协调机制，主要协调3个内容：政策目标、考核内容、监管方式。行政体制与环境因素的协调机制包括：政策与患者需求的双向响应机制，如民意听证机制、政策评估机制；部门政策体系内部平衡机制。

综上，健康整合的现实策略主要控制/改变以下8个领域：①筹资，通过保险制度的融合整合服务对象，如日本老年人长期照护与保险制度的融合；②学科，如CAM、医学服务与社会服务、疾病管理；③人力，如全科医生或家庭医生，跨学科医师团队或健康责任团队；④支付，协作医疗的综合支付、根据跨级临床路径支付、集团总额预付；⑤管理，内部流程再造、设备技术人才资源互认共享、技术标准化，如整合卫生服务路径；⑥信息，信息网络建设、远程医疗；⑦联结，转诊制度、连续性服务路径、集团管理路径；⑧文化。

健康整合的理论模型可以运用于3个方面：①为整合变革构建具体政策模型和管理模型；②评价涉及多主体行为的国内外整合实践；③案例研究。尤其适用于多机构合作模型的案例分析，如医联体、医疗集团、纵向协作医疗体、县乡村一体化管理等。

该理论模型的主要局限在于：对于行为主体自适应性的测量指标赋值尚不能定量化，目前只能根据关键人物访谈和研究者的经验进行主观综合，因此在多个地区横向比较时有一定的局限性；动态演化博弈运用于超过两个主体的分析时，工作量会大大增加，因此还需制定一个简化的分析模式，以便进行快速决策。

[1]刘洪. 组织结构变革的复杂适应系统观[J]. 南开管理评论,2004,7(3):51-56.

[2]李淮涌. 基于多元利益主体合作的公立医院经济运行机制研究[D]. 中国人民解放军军事医学科学院,2010.

[3]李淮涌，吴乐山，雷二庆. 公立医院经济运行博弈分析和机制选择[J]. 解放军医院管理杂志,2010,17(5):428-430.

[4]马玉琴. 农村医疗卫生服务系统建模与政策研究[D]. 第二军医大学,2009.

[5]威布尔·乔根.演化博弈论[M]. 王永钦，译. 上海：上海人民出版社,2006.

[6]谢长勇，张鹭鹭，欧崇阳，等. 基于人群健康的国家宏观卫生政策系统框架研究[J]. 第二军医大学学报,2005,26(11)：1236-1238.

[7]林莉，王振维. 基于复杂适应系统理论的创新团队内部运作机制探析[J]. 中华医学科研管理杂志,2009,22(3):131-133.