基本药物制度对江苏省某市乡镇卫生院经济运行的影响

严周忠 黄晓光

1 南京医科大学公共卫生学院，南京，210029；2 江苏省卫生人才交流服务中心，南京，210008；3 南京医科大学医政学院，南京，210029

实施基本药物制度是我国新医改的一项重要举措。2009年始，该制度在城乡基层医疗卫生机构试点，目前已全面推开，其效果一直饱受争议[1]。从实施情况看，“基本药物实行零差率销售”政策，是造成乡镇卫生院问题较突出的根本原因[2]。本文通过分析某市乡镇卫生院2008-2012年的经济运行情况，分析基本药物制度实施对乡镇卫生院经济运行的影响，并提出相应政策建议。

1 资源来源与方法

1.1 研究对象

研究对象为2008-2012年在江苏省某市持续运营并由政府举办的47家乡镇卫生院，资料来源于该市卫生局提供的卫生统计数据、卫生统计年鉴资料，以及通过对该市个别乡镇卫生院实地调查和专家咨询得到相关资料。

1.2 研究方法

江苏省某市乡镇卫生院2010年1月开始试点基本药物制度，9月全部实施。本研究对某市47家乡镇卫生院在2008-2012年的各项财务数据进行对比分析，主要包括收入情况、政府补助、支出情况、收支结余、医疗服务提供量、平均门诊费用等指标。采用EXCEL2010、SPSS15.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 收入情况

总收入除了2010年试点当年略有增加外，其余年度增加明显，尤其是2012年，同比增长了41.56%，见图1。

图1 2008-2012年某市乡镇卫生院总收入和增长率情况

从2010年试点开始，该市药品收入呈逐年下降趋势，药占比大幅下降，至2012年降到最低点(33.43%)，与2010年相比降低约17个百分点，见图2。

图2 2008-2012年某市乡镇卫生院药品收入和药占比情况

财政补助收入逐年增加，尤其是2010年实施基本药物制度后增长明显，见图3。试点后3年，每年同比有较大幅度的增加， 分别达到 70.51%、91.17%、

图3 2008-2012年某市乡镇卫生院财政补助收入及占总收入比例情况

90.43%。2008-2012年财政补助占总收入的比例也逐年大幅增加，分别为13.13%、13.01%、21.46%、36.11%、48.57%。

收入结构发生了改变。2008年、2009年乡镇卫生院收入排名依次为药品收入、医疗收入、财政补助收入。2010年、2011年财政补助收入超过了医疗收入，仅次于药品收入。2012年，财政补助收入为最主要收入，药品收入次之，见表1。

表1 2008-2012年某市乡镇卫生院收入结构情况

2.2 支出情况

总支出增加趋势明显，尤其是2011-2012年，同比增加了15.54%和41.61%。2010年基本药物制度实施后，药品支出增加的幅度有所降低，医疗支出、人员支出的幅度增长迅速，2012年同比均超过了50%，见表2。

2.3 收支结余情况

总收支结余逐年下降，且2011年、2012年两年出现了负结余，乡镇卫生院总体出现了负债经营。医疗呈明显减少趋势，2008-2012年一直为负结余，亏损量逐年增加，2012年达到最高。药品结余总体呈下降趋势，其中2011年出现了负结余，2012年恢复正结余，结余量较基本药物制度实施前明显减少，见表3。

2.4 医疗服务提供情况

门急诊人次数从2010年实施基本药物制度后有所减少，至2012年出现增长。入院人次数与门急诊人次数变化趋势类似，但入院人次数总体减少，未达到2008年、2009年的水平。向上转诊人次数基本呈上升趋势，尤其是2012年，向上转诊人次数同比有较大幅度的增加(157.19%)，见表4。

表2 2008-2012年某市乡镇卫生院支出情况

表3 2008-2012年某市乡镇卫生院收支结余情况

表4 2008-2012年某市乡镇卫生院门急诊、向上转诊、住院人次数情况

2.5 平均费用情况

平均门诊费用呈逐年下降趋势，但下降幅度不大，2008-2012年平均门诊费用减少了8.35元，2012与2011年差距仅0.61元。平均住院费用呈逐年增加趋势，从2008-2012年平均住院费用增加了813.01元，见表5。

表5 2008-2012年某市乡镇卫生院平均

3 讨论

基本药物制度是深化医疗卫生体制改革的重点，是实现2020年人人享有基本医疗卫生服务目标的重要基础，担负着破除“以药养医”机制，降低用药负担的重任。因此，实施基本药物制度对乡镇卫生院的经济运行、经济补偿机制、医疗服务提供等方面有着重要作用。

3.1 基本药物制度与乡镇卫生院总体经济运行情况

基本药物制度实施后，乡镇卫生院总收入增加，药占比降低，政府财政补助大幅增加，说明基本药物制度在破除“以药养医”机制方面取得了良好的成效。但是，乡镇卫生院的支出方面增加迅猛，尤其是医疗支出和人员支出等方面增加幅度较大，导致总收支结余逐年降低，2011年、2012年甚至出现了总结余赤字，其中医疗结余下降尤其明显。收支结余出现亏损主要原因，是因为医疗结余下降造成的。可见，由于基本药物制度的实施对乡镇卫生院的经济运行造成了较大的冲击，致使乡镇卫生院的经济压力也有较大的增加。对此，相关部门应予以重视。

3.2 基本药物制度与乡镇卫生院经济补偿机制

财政补助在基本药物制度实施后显著增加。基本药物制度实施后，乡镇卫生院实行取消药品加成后，15%的加成率被当作财政补偿的依据，致使财政补助增加明显，但由于在乡镇卫生院的实际运行中，药品加成率远高于15%[3]，取消15%药品加成，不仅对乡镇卫生院的药品收入造成了较大影响，而且，由于基本药物目录在药品品种、品规与患者用药和医生处方之间存在矛盾，也影响了其医疗收入[4]，导致财政补助虽然大幅增加，但补偿仍不充分，弥补不了乡镇卫生院在总体上的亏损。

3.3 基本药物制度与乡镇卫生院医疗服务提供

实施基本药物制度后，乡镇卫生院的门急诊人次数和住院人次数在2010年、2011年出现下降，至2012年有所回升，究其下降的原因有几方面。①基本药物限制了乡镇卫生院可选择使用的药品，影响了其提供基本医疗卫生服务的能力，使一些医疗服务项目也无法开展。②药品零差率销售，导致乡镇卫生院医务人员的工作积极性降低，由此影响了其医疗服务提供。③基本药物制度实施后，由于乡镇卫生院经常无法满足患者的药品需要，致使他们不再首选到乡镇卫生院进行治疗[5]。目前，乡镇卫生院已经意识到了该问题并采取了相应的对策。

3.4 基本药物制度与新医改目标

新医改最重要的一个目标，就是要解决人民群众“看病难、看病贵”问题。基本药物制度实施后，乡镇卫生院门诊人次数、住院人次数先下降后上升，在医疗服务提供能力方面也有所提高，加上平均门诊费用逐年下降，在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题。但是，现阶段由于乡镇卫生院医疗服务能力提升较小，如住院人次数2012年虽然比2011年有所上升，但还没达到原先的水平，乡镇卫生院向上转诊人次数增加幅度较大，可能会冲击二级以上医疗机构的秩序，使二级以上医疗机构人满为患，服务质量下降。乡镇卫生院住院平均费用和诊疗费用逐年增加，说明“看病难、看病贵”问题虽然有所缓解，但仍然存在较多问题，还需进一步制定有效措施加以解决。

4 政策建议

4.1 加大政府财政投入的力度

基本药物制度的实施，在缓解人民群众“看病难，看病贵”方面取得一定的成效，但是对乡镇卫生院经济和服务产生一定的影响。乡镇卫生院作为农村卫生服务网络的重要组成部分，为农村居民提供预防、保健和基本医疗服务[6]，具有社会公益性，乡镇卫生院的“改革成本”应主要由政府承担。为此，政府应进一步加大财政投入，帮助乡镇卫生院改变负债经营的状况，并调整、落实补助政策，使乡镇卫生院能健康、可持续发展。现行的绩效工资标准偏低，没有充分体现出医疗服务的价值，政府应从保证医务人员的收入水平，稳定乡镇卫生院人才队伍出发，将乡镇卫生院的人员编制、服务项目、服务数量及质量相结合，加大对乡镇卫生院医务人员工资、绩效的补偿。若政府财政不投入，乡镇卫生院为了生存，只能将成本转嫁到病人头上，必然会造成“看病难、看病贵”的现象。

4.2 进一步完善经济补偿机制

基本药物对乡镇卫生院的影响是全方位的，现行的财政补助仅针对药品加成部分是远远不够的。实施基本药物制度不能单兵推进，应建立完善的经济补偿机制，并与其他相应措施互相配合、协同实施。①补偿医疗服务。可适当提高医疗服务收费水平，或财政按项目或按比例补助诊疗费用，增加乡镇卫生院医疗收入，稳定并提高其基本医疗服务的提供能力，促使乡镇卫生院摆脱破除“以药养医”带来的困境。②补偿运行经费。考虑到乡镇卫生院的运转和发展，财政还应当补偿乡镇卫生院的业务经费和发展经费，而对乡镇卫生院总体补偿，还应制定切实可行的补偿细则。③新农合基金补偿。提高新农合筹资水平，提高报销比例，并补偿作为定点医疗机构的乡镇卫生院，以发挥新农合基金补偿的重要作用。

4.3 健全扶持政策，提升服务能力

建立合作机制，鼓励乡镇卫生院通过大医院托管、领建、帮扶、组建集团等方式，与民营医疗机构开展股份制合作等，利用利益纽带，建立乡镇卫生院与上级医院之间的人才技术合作交流机制，重点提升特色专科服务能力和水平，使乡镇卫生院能够健康发展。同时，对于乡镇卫生院的特色专科，或上级医疗机构向下转诊的康复病人所需的相关药品，可推行相关政策适当突破基本药物目录。完善双向转诊制度，进一步合理利用区域医疗卫生资源，完善基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，提高乡镇卫生院运行能力和服务水平，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

4.4 加强基本药物制度相关政策宣传工作

基本药物制度作为新兴事物，医疗机构对基本药物制度有一个逐步认识的过程，相关部门应在医疗服务中，加大对医疗机构的政策宣传力度，引导医疗机构改变传统习惯，使医疗机构的员工不断适应新形势发展的要求，从“以药补医”的传统习惯中解脱出来，端正和规范医疗行为[7]。同时，加强对人民群众的政策宣传工作，多渠道普及合理用药知识，提高对基本药物的认知度和信任感[8]，摆脱对基本药物的认识误区，进而提高患者的依从性。

4.5 合理调整基本药物目录

根据乡镇卫生院所接触的重点疾病、常见病、多发病，合理调整基本药物目录，优化基本药物的品种类别和结构比例，在适应医生用药习惯的基础上，满足患者就医需求。尽管国家已经将基本药物从307种增加到520种，但是目前增加部分的基本药物尚未补齐，应该根据国家调整增加的基本药物目录情况，调整和增加基本药物品种，使基本药物更加符合基层临床服务的需要。

[1]李少冬.建立有中国特色的基本药物制度[J].南京医科大学学报：社会科学版，2013(2):93-95.

[2]于风华，孟庆跃，王健，等.基本药物零差率销售对乡镇卫生院经济补偿的影响研究[J].中国卫生经济，2011，30(1):42-44.

[3]贾金忠，谢一萍，段琳，等.基本药物制度实施与乡镇卫生院补偿机制转变[J].中国医院管理，2011，31(10):37-39.

[4]季旭，黄晓光，吴月华，等.某市社区卫生服务机构实施基本药物制度前后的经济运行情况比较[J].中国全科医学，2011，28(8)：3208-3211.

[5]李宝玉，刘国祥，张清华，等.基本药物零差率政策的实施对乡镇卫生院经营管理的影响研究[J].中国卫生经济，2012，31(7):72-74.

[6]张朝阳.我国乡镇卫生院发展现状及其影响因素分析[J].中华医院管理杂志，2005，21(6):362-365.

[7]马剑.对落实基本药物制度有关问题的思考[J].中国卫生经济，2010，29(2):51-52.

[8]范博园.以江苏省某县级市为例的基本药物制度实施情况调查[J].中国全科医学，2011，28(10):3263-3267.