健康整合的内涵界定与辨析

刘文俊 唐文熙 张 研 孙晓伟 张 亮

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030

从哲学上来讲，健康整合既是一种理念，也是一种范式，针对的是健康而不是疾病，是一种全服务理念，与全生命周期服务理念有相似之处。健康整合是一种完整的、系统的、连续的设计，必须围绕人群的健康展开，是建立在以患者为中心，连续性服务、协调性服务的理论基础上的。虽然协调和一体化这两个概念在很多情况下可以代替“整合”一词，但是“整合”更具有包容力、灵活性和力度，它包括被整合者的相互协调、磨合、调控、约束和限制[1]。健康整合不是目的描述而是手段描述，是一种能达到最佳的系统性能和质量产出的手段。

1 健康整合的内涵与外延

整合一词有多种词性。作为动词的整合(Integrate)，指的是整合这种手段和技术；作为形容词的整合(Integrated)，描述的是整合这种动作的目的及方向，整合是双向的，既可以是More Integrated，也可能是Less Integrated；作为名词层面的整合(Integration)，国内文献更多将其等同于“一体化”，实际上该词应该可以广泛代表整合的全过程和更整合的结果，所以应该是“More Integrated”。

对于改革实践来说，健康整合是强调在顶层设计中“一切从人群健康出发”的全方位概念，也是指导方针。在当前对于所有考虑效率与质量的变革中，加入服务连续、以人为中心的理念来指导变革，是健康体系改革的新思维。从概念理解来看，健康整合是一个动作，是基于健康产业产出的一系列变革的汇总，任何有利变革都可以称为健康整合。相应的，这样的整合动作也可以说是健康的整合，健康整合下的服务也可以称为整合的服务，健康整合策略下的卫生服务体系也可以称为整合的卫生服务体系。

1.1 健康整合的内涵

针对欧洲兴起的服务整合潮流，世界卫生组织巴塞罗那办公室2001年对整合型保健服务(Integrated Care)给出的定义是集诊断、治疗、护理、康复和健康促进等多种卫生服务的投入、提供、管理和组织于一体的概念，是促进服务可及性，提高服务质量、病人满意度和效率的一种手段。 该定义局限在卫生专业领域内，但实际上整合与其他社会系统的支持高度相关，因此，以“健康”作为统筹层次更高的概念，更有利于整合研究和实践的开展。

健康整合的目标是构建更整合的健康体系(Integrated Health Systems)，为人群提供整合型的健康服务(Integrated Health Care)，三者之间是手段—过程—目的的关系。其定义包含两个层面：从目的上说，健康整合指通过对健康体系不同层次的变革，提供更加连续、有效、协调、经济的高质量服务，使人群更公平地享有健康结果；从手段上说，任何能使当前体系更加面向人群健康(Population Health Oriented)或以更高效的方式促成这种面向的理论、方法及实践模式，都可以纳入健康整合的范畴。

1.2 健康整合的外延

与整合服务相类似的概念有整合初级保健、共享服务、中间服务、无缝服务、连续性服务、疾病管理、病案管理、整合服务路径、跨学科服务团队、整合服务提供网络等。各种不同形式的整合模式，其共同目标均围绕促进服务的协调与连续，但视各国供方体系具体情况不同而有所侧重，有的以促进临床服务的融合为主，有的以提高资源的配置与利用效率为主。结合世界卫生组织提出的整合重点领域与世界范围内的整合理论与实践，本团队将健康整合的外延总结为两个层面11个关键领域。

1.2.1 要素层面的整合。①人力。又分为人力资源的整合与不同领域服务人员的整合，前者如医学教育(制定相应指导策略、学校教育质量评价指标体系，以应对社会、卫生体制、生物医学技术变革对于医生培养和本硕阶段医学生教育的影响)、卫生管理人员培训、全科医生培养、家庭医生和家庭护士培养(负责健康教育和训练)，后者如跨学科医生团队、跨专业服务团队、社会工作团队、社区健康服务团队等。②资金。又分为筹资和补偿，前者如循证的筹资(促进卫生产出、效率和公平)、需求识别工具，后者如甄别支付、集团总额预付等。③服务。如整合型初级保健、社区康复护理整合、姑息治疗、精神护理、医院健康促进(院内健康促进的领域、项目及发展策略，评价指标体系)、慢性病管理服务、特殊疾病模式管理、家庭服务(家庭服务发展策略、项目、评价体系、成本控制)。④管理。如医院管理变革(包括循证管理、医生行为激励、医院绩效评价、功能性基础设施评价等)、流程再造(更连续、无缝、便捷的患者流向管理)；中间医疗护理部门、缓冲区管理以及院内外急救管理等。⑤信息。如基于患者的体检、健康管理与医疗记录综合档案、VEA信息共享网络、病历续写平台等。⑥技术。如远程检测与传输、远程会诊、远程培训。⑦机构。如医疗集团、管理型保健组织、责任医疗组织、整合服务提供体系、整合型服务网络、医疗联合体、协作医疗组织、区域协同医疗网络。⑧药品。如家庭药品项目(配合家庭医生和家庭护士)。

1.2.2 机制层面的整合。①服务联合或机构联合机制。如制定促进家庭服务、初级保健和医院服务协调的策略，分析信息和转诊体系对病案管理的要求和影响，分析层级链接机制对促进服务可及性的影响；涉及多机构的联合服务机制，如整合服务路径(Integrated Care Pathway)、连续性服务路径(Continuous Care Pathway)、连续性管理路径(Continuous Manage Pathway)；涉及多机构联合的管理机制，如一体化管理(如乡村一体化、县乡一体化、托管)、人才共享计划、技术协作计划等。②制度。机制是事物或体系内部客观存在的东西，制度是由法律规章或政府政策所强制规定的东西。制度的整合往往涉及到服务体系内部的结构和流程问题，如基层首诊制度、社区守门人制度、双向转诊制度、检查结果共享制度等。③体制。体制整合又可以分为专业体制之间的整合及行政体制之间的整合，横向的整合比如服务系统与支付系统的整合，相对应就有卫生计生部门与医保部门的整合；医学人才需求与供给的整合，相对应有卫生计生部门和教育部门的整合；社会医疗保险与社会医疗救助的整合，相对应有医保部门和民政部门的整合；纵向的整合主要发生在专业体制内部，涉及到行政权力的垂直整合。

2 健康整合对象的系统划分

按照系统论对要素、子系统和系统内外的划分，健康整合可分为4个层次：①卫生体系与其他社会系统的整合，包括心理、精神等社会服务系统，信息、投资、保险、人才等要素系统，法律、文化等支持系统；②卫生系统内部子系统的整合，包括医疗子系统、疾病防控子系统、支付子系统、监管子系统等；③子系统内部要素的整合，如激励因素、信息因素、行为因素、组织与管理因素等；④健康体系与外部环境的整合，如地理交通、人口流动、疾病变迁、经济水平以及区域边界关系等。

2.1 卫生系统与其他社会系统的整合

卫生系统与社会系统的整合，是指围绕健康目标，将专业卫生系统领域与社会其他相关领域整合起来，涵盖范围较广。1999年Leutz给出了基于社会系统角度的整合概念框架，广义的健康整合是指建立起卫生服务体系与其他服务体系(护理、教育、行业服务、家庭服务)间的衔接，以提高临床产出(临床效果、满意度、效率)。卫生服务系统与其他服务系统整合能发挥单纯卫生服务体系难以发挥的效果。运用理念指导一系列服务组合的思路，通过与外部体系的合作提高卫生体系自身产出，如鼓励非专业人员开展老年或慢性病患者的家庭护理[2]。

2.2 卫生系统内部子系统的整合

卫生系统子系统的整合是指针对服务体系内部的割裂，通过卫生系统内各个体系间的衔接设计，以提高卫生系统总体产出。2002年Kodner给出卫生系统的整合的概念，是指为了提高服务质量、生命质量、患者满意度、系统效率，而在筹资、管理、组织、服务供给、临床技术上做出的一系列创造性的连接、合作。这些方式可以是在治疗活动、服务活动之中，也可以是两者之间，需要在多类别的服务、提供形式和制度制定上做重新设计[3]。

2.3 服务系统内部要素的整合

这是狭义的健康整合，主要指医学专业领域内的整合。2001年Gröne 和Garcia在WHO工作报告中提出，医疗服务整合是指从医学服务的角度出发，将诊断、治疗、护理、康复以及健康促进过程中的投入、提供、管理与服务组织协调到一起，以提高服务可及性、质量、满意度和效率的服务理念[4]。狭义的健康整合针对一个精确的医疗过程或一个特定的服务流程，通过对患者的服务内容、流程和技术组合的裁量设计，满足患者超出以往治疗之外的综合的照护需求。

2.4 健康体系与外部环境的整合

健康体系与外部环境的整合，实际上是指健康体系的整合方向和驱动力的问题。整合是一定环境的产物，虽然整合的方向是围绕健康，但是由于社会经济人口环境和技术变革的因素随时代变迁而变化，人群对于健康的需求也在发生改变。另外，即使是健康的定义，其内涵和外延也在不断调整。

3 健康整合相关概念辨析

国内外与整合相关的热门词汇有连续性服务、协同医疗、医联体等，在现实中均有一些围绕上述概念的实践，然而从其目的来说，这些都与本理论中的健康整合有一定的差别。

3.1 连续性服务、协同医疗与健康整合

连续性服务、协同式医疗和整合型健康服务三者一致的地方是有共同的目标，即为患者提供一种连续的服务，而无论各个时点上服务的提供者是谁。

连续性是服务的内在属性，医疗服务的连续性是指居民接受的服务和管理基于疾病的合理诊疗上是有序、无缝和协调的。在健康整合理论提出的前期基础研究中，认为一个连续的体系应该包括4个方面，即服务连续、人际连续、管理连续、信息连续，而对连续性服务的评价也有4个维度，即安全、有效、质量、经济[5]。实际上，这里的连续性是特指的，主要是从疾病诊疗的角度来界定评判的，是服务质量的指标之一，反映的是提供体系的结构质量。而健康整合就是在兼顾资源效率的同时突出服务连续的考量，不单单是重视每一项服务本身的质量，同时兼顾基于个体诊疗理念下各项服务衔接的顺畅程度。连续性是服务的特征，是服务提供体系努力的方向之一，而健康整合则是手段，是实现连续的路径，反映了提供主体的行为变化。对连续性的研究重在评价，而对整合的研究重在行为原因及其关联性，因此服务连续性评价是整合研究的出发点和归宿，而行为主导机制和机制间的关系是整合的研究对象。实现或提高服务连续性的方式有很多，包括设计临床服务规范、优化机构内部管理、加强机构间协作关系、合理运用激励机制等，都可以认为是健康整合。

对于政策制定者来说，更关心的是协同问题，即系统绩效问题。协同是整合发挥作用的指向和密切关注，协同效应是通过整合服务使服务更连续之后整个系统调试过后的效应产出，反映提供体系个体间的二次效率。协同绩效的高低，取决于整合手段运用的效率如何。因此，对协同的研究重点关注成本效益，其成本就是整合的成本，其效益不仅包括体系结构质量，还包括资源利用的效率。

以人为中心是健康整合的出发点，也是健康整合有别于现代卫生体制改革的主体特征。从健康体系的角度出发，现代卫生体制改革关注的是体系的效率、质量与公平，其对象是卫生服务体系，侧重于全社会健康产出的效率、质量或公平。而有些时候，服务体系下质量与个体服务要求的质量并不重合，如服务的连续性，提高服务连续性的改革势必会影响服务体系整体效率、质量的提高。而健康整合正是从个体上对现代卫生体制改革考量的补充，其关注的是个体所获得的服务，侧重于所获得服务的衔接，试图发挥当前卫生体制改革单系统改革关注服务本身效率而损失的服务协同效果，是卫生体制改革的新方向。

3.2 资源整合、服务整合与健康整合

资源整合是指组织从自身发展战略和市场需求出发，重新配置其拥有的或与之相关的内外资源并形成新的组织系统，以求达到1+1>2的整合效果[6]。服务整合是指通过组织、管理、筹资、临床等方面设计一套模式和方法，为病人提供系统、连续、全方位服务的过程。

资源整合是健康整合的常规策略，服务整合是健康整合的目的而非唯一目的。健康整合通过资源的重新组合来提高供给服务间的连续性，如组建医师团队提供全套服务，设立全科医生来实现医防融合等。健康整合还包括维持服务整合的前提下提高体系服务整合的效率，如优化的资源分配、卫生技术革新等。因此，服务整合只是健康整合的某一整合过程，整合的健康服务是服务整合的最优结果，两者实际上是过程和结果的关系。不过，服务整合要达到整合的健康服务还需要一系列支持条件，可能是单纯的服务整合，也有可能是通过资源整合而带动的服务整合，见图1。

图1资源整合与服务整合实现健康整合导向

3.3 健康整合与整合卫生服务体系

整合卫生服务体系也叫整合型的卫生服务体系(Integrated Delivery System，IDS)。2005年Enthoven给出了整合卫生服务体系的概念，认为整合的卫生服务系统是通过不同级别、类型的医疗卫生服务机构/医务人员的协作、互动，以设立分院、结盟或签订合约等方式实现协调整合，为服务对象提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康及疾病相关服务的系统[7]。2008年Edgren提出整合服务体系的首要功能是一种病人进入之后能够符合一定流动方向的体系。

任何组织、机构都只是整合卫生服务体系中的一个组件[8]，整合的卫生服务体系在机构间进行技术衔接，开展合作，建立起整合服务提供的基础，结合患者对整合服务的要求，最终实现整合卫生服务。换句话说，整合卫生服务体系是实现健康整合的载体[9]。

整合卫生服务体系是卫生系统子体系整合的目标，也是现代卫生系统整合后的状态描述，整合卫生服务体系就是在健康整合理念指导下构建出以提供整合健康服务为目的的服务体系，是卫生系统子体系整合的名词解析。而从狭义的健康整合来理解，整合的卫生服务系统又是整合型健康服务的一种有机组织形成的状态，是指涵盖整合型健康服务的卫生服务体系。所以说整合卫生服务体系既是一种状态，又是一个目标。从状态上讲，任何具有整合服务特点的卫生服务体系都可以称之为整合卫生服务体系。从目标上讲，整合卫生服务体系是卫生服务体系整合的目标，是所有健康整合的服务体系终极方向，而这样的整合卫生服务体系是不存在的，只是用于引导卫生服务体系的健康整合。

3.4 现代卫生系统与健康整合

现代卫生服务系统与健康整合的理念略有差异，现代卫生服务体系的重点在于系统健康产出的效率与质量，侧重于系统总体，健康整合的重点在于提供整合卫生服务，重点在个体获得的服务上，两者相互重叠又有差别。健康整合明确了3个方向的目标，在居民服务的获取上要提高整合服务的可及性，在居民健康服务供给上提高服务的质量，在居民的经济支付上要减低医疗费用或控制医疗费用的上涨[10]。这些目标都是基于患者个体出发的，但同时又与卫生服务体系提供高效、优质、经济的服务相近。所以说，健康整合与现代卫生服务系统并不冲突，只是在体系产出上做了新的设定。

同时，现代卫生服务体系中的很多做法都反映了整合卫生服务的思想，如家庭医生，从全科医学的角度为患者提供去全方位的服务；转诊服务，将机构间的合作制度化，要求不同机构间服务的连续性[11]；健康档案，通过文字传递的方式将健康预防与医疗服务连接在一起。

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