不同医疗体制下公立医院管理体制的比较与选择

赵 云

右江民族医学院公共卫生与管理学院，百色，533000

管理体制改革是公立医院综合改革的关键点。公立医院管理体制改革，是在医疗服务供需矛盾的形势下启动的，在公立医疗机构行政管制缺陷的基础上开始的，在医药卫生体制改革的平台中展开的。

1 公立医院管理体制改革的客观形势

1.1 行政管制激化医疗服务供求矛盾的态势

广大群众日益增长、升级、多样的医疗卫生服务需求与相对落后的医疗卫生服务供给能力的矛盾，是社会主义初级阶段县域医药卫生事业发展的主要矛盾[1]。一方面，随着人口结构老龄化、疾病类型复杂化，群众的医疗卫生服务需要将不断扩大；另一方面，随着群众生活品质的提升、健康意识的增强和全民医保的建构，日益扩大的医疗卫生需要将转化为医疗卫生服务需求。在群众对医疗卫生服务的需要扩大和转化的同时，我国医疗卫生服务体系面临体制性障碍，医疗服务能力的增长滞后于医疗服务需求的扩升。由此，医疗卫生服务的供求矛盾将日益扩大和激化，如果不扩大医疗服务供给和改善医疗服务能力，广大群众将陷入看病难和看病贵的双重困境。

1.2 行政管制阻滞医疗服务供求矛盾的解决

从经济学上看，有3种路径可以提高医疗服务能力：①扩大医疗资源增量，例如引入社会资本兴办医疗机构；②盘活医疗资源存量，例如建构民办医院对公立医院的竞争机制、医疗保险对公立医院的制约机制；③整合医疗资源总量，例如建构分级医疗体系和双向转诊机制。然而，我国医疗服务的体制性障碍，严重制约医疗资源增量的扩大，严重压抑医疗资源存量的盘活，严重阻碍医疗资源总量的整合。医疗服务的体制性障碍，是指政府对公立医院的不当性(方式)、过度性(程度)和残缺性(内容)行政管制。体制性障碍约束了医疗服务机构的根本发展，压制了医疗服务能力的有效提升，激化了医药卫生事业的主要矛盾。政府对公立医院的行政管制，扩大了医疗服务供求矛盾的态势，也阻滞医疗服务供求矛盾的治理。

1.3 行政管制推动公立医院管理体制的改革

公立医院管理体制改革，本质上改的是政府对公立医院的行政管制。那么，公立医院管理体制改革，是应该选择优化行政管制的保守路径，还是应该选择破除行政管制的激进路径，需要在医药卫生体制中予以探讨。医药卫生体制的类型决定公立医院管理体制的选择。医药卫生体制的分类比较复杂，从供给角度可以划分为政府主导型体制、社会主导型体制、市场主导型体制3类；从筹资角度也可以划分为公共集成模式(Public Integrated Model)、公共契约模式(Public Contract Model)、商业医疗保险模式(Commercial Medical Insurance Model)3类[2]。两种划分模式在内容上不完全对应，例如政府主导型体制不完全对应公共集成模式。政府主导体制可以再分为政府举办服务体制和政府购买服务体制[3]。如果采取政府举办服务体制，那么这种政府主导体制对应公共集成模式；如果采取政府购买服务体制，那么这种政府主导体制对应公共契约模式。对政府主导型医药卫生体制的认识不清导致公立医院管理体制改革方向不明。医疗卫生服务的特殊性决定了医药卫生体制改革必须坚持政府主导，但是坚持政府主导并不等于坚持政府举办。实际上，我国医疗体制改革既可以走政府举办服务的道路，也可以走政府购买服务的道路，所以我国的公立医院管理体制既可以采取以优化行政管制为导向的改革模式，也可以采取以破除行政管制为导向的改革模式。不同医疗体制下的公立医院管理体制在主体性质、组织结构及制度安排上存在差异，本文比较公立医院管理体制改革模式，提出选择建议。

2 公立医院管理体制改革相关概念和主要内容

2.1 管理和体制的内涵

把握公立医院管理体制的内涵，必须先弄清管理和体制两个基本概念。依照《现代汉语词典》的解释，体制指的是“国家机关、企业、事业单位等的组织制度”。体制和管理是相连的(管理体制)，掌握管理的内涵，就可以领悟体制的概念。管理是指“管人理事”的过程：“人”泛指管理对象，例如公立医院和医务人员；“事”实指管理对象必须完成的任务或必须履行的职能，例如提供基本医疗服务；“管”指管理主体确保管理对象完成任务和履行职能的制度安排，例如政府对公立医院进行考核和奖惩；“理”指在管理主体的激励和约束下，管理对象完成任务和履行职能的手段和路径，例如提供医药服务的责权利。体制中的“体”主要指管理主体和对象，例如政府是公立医院的管理主体，公立医院是政府的管理对象；“制”主要指管理主体对管理对象进行绩效考核和激励约束以保障管理对象依规行事的制度安排，例如政府管理公立医院的人、财、物和监督公立医院的医疗服务质量。因此，体制主要是指组织体系及制度安排。体制的构建需要两个步骤：①依据社会需求及职能任务，组建满足社会需求和履行职能任务的机构和人员；②建构以奖惩为核心的制度安排，保障和推动机构与人员满足社会需求，履行职能任务。见图1。

图1管理的“管人理事”示意

2.2 公立医院管理体制改革的主要内容

作为监管主体的政府承担为公众提供基本医药卫生服务的责任，为此，政府必须做好组建机构和人员、提供条件、设置激励制度3项工作，以条件保障和激励制度推动机构和人员提供基本医药卫生服务。依据上述分析，不能有效提供基本医药卫生服务一般由3个原因导致。①组织机构和人员能力欠缺，导致公立医院及医务人员“不能”依据社会需求提供基本医药卫生服务。②保障条件和激励制度残缺。保障条件缺乏导致公立医院和医务人员“不可”依据社会需求提供基本医药卫生服务，激励制度残缺导致公立医院和医务人员“不愿”依据社会需求提供基本医药卫生服务。③管理低效和失公。管理低效主要是管理者及管理制度对论功行赏和论过行罚基本原则的违背，大功小赏、小功大赏、无功也赏；大过小罚、小过大罚、无过也罚，最终将管理由奖优罚劣的过程异化为劣币驱逐良币(Bad Money Drives Out Good)的过程。管理低效和失公，不仅仅是能力问题，也是角色和制衡问题，例如在管办不分的情况下政府对公立医院不能承担中立角色，公正和高效管理自然无法形成。因此，公立医院管理体制改革主要包括3个部分：依据“体”的要求，完善组织机构、提升人员能力；依据“制”的要求，完善保障条件、优化制度设计；依据“管”的要求，重构管办关系、改革奖惩机制。

3 不同医疗体制下公立医院管理体制的类型

3.1 政府举办服务体制下的公立医院管理体制

公立医院管理体制可以放在政府举办服务体制中分析，也可以放在政府购买服务体制中分析。在政府举办服务体制下，由于基本医疗卫生服务的正外部属性和公共产品性质，政府不仅是基本医疗卫生服务的提供者，也是基本医疗卫生服务的生产者，更是基本医疗卫生服务的管理者。因此，政府举办服务体制下的公立医院管理体制，其本质内涵可以概括为：政府举办公立医疗机构，并设置保障条件和激励制度推动公立医疗机构依照政府要求提供基本医药卫生服务。政府举办服务体制下的公立医院管理体制本质上是行政部门对公立医院的管制体制。政府举办模式下的公立医院管理体制改革，其根本精神可以凝练为：强化政府对基本医疗的生产责任(主要指排斥市场)，改善政府对公立医院的举办制度(主要指发展规划)，完善政府对公立医院的保障条件(主要指财政补偿机制)，优化政府对公立医院的管理制度(主要指绩效管理制度)。政府举办服务体制下的公立医院管理体制改革的本质是优化政府对公立医院的行政管制。见图2。从国际经验看，政府举办服务体制下的公立医院在维护公益性上存在优势，但是在调动积极性上存在缺陷。所以，政府必然为公立医院引入绩效管理制度和技术，力图改善医疗服务效率和提升医疗服务能力。但是在私营企业中行之有效的绩效管理制度和技术被引入公立医院后，纷纷陷入作用低效和功能异化的困局。政府举办医疗体制及其行政管制制度同绩效管理制度相互排斥、互不兼容[4]，绩效管理作为 “小制度”的提效功能往往被政府举办服务体制作为“大环境”的降效功能抵消。

图2不同医疗体制下公立医院管理体制

3.2 政府购买服务体制下的公立医院管理体制

政府举办服务体制下基本医疗的效率损失及社会公众的“看病难”，说明要提高公立医院的服务能力和医务人员的工作绩效必须引入市场机制，而不仅仅是在举办体制和行政管制中镶嵌格格不入的绩效管理制度和技术，以求既能维护公立医院公益性又能调动医务人员积极性的公立医院管理体制。这就需要寻求既可以确保政府的主导地位以维护医疗服务公益性，又可以发挥市场机制的资源配置功能以调动医务人员积极性的公立医院管理体制。西方国家在经历了长期的探索和实践之后，终于构建出一个可以兼容政府作用和市场机制的公立医院管理体制：以政府购买服务为治理结构、以管办分开为根本要求的公立医院管理体制。在政府购买服务体制和政府举办服务体制下，人们对公立医院管理体制的本质、概念和内涵认识大相径庭。政府购买服务体制的基本理念是，政府必须承担基本医疗卫生服务的提供责任和监督责任，但是未必扮演基本医疗卫生服务的生产者角色和管理者角色。因此，政府购买服务体制下公立医院管理体制的内容，可以概括为：政府举办医疗服务筹资机构(例如医疗保险机构)，并设置保障条件和激励制度推动筹资机构以经纪人身份，代表患者向多元化医疗机构战略采购基本医疗卫生服务。可见，政府购买服务体制下的公立医院管理体制本质上是医疗保险对公立医院的治理机制。依此，政府购买服务体制下的公立医院管理体制改革的精神，可以概括为竞争机制、监管体制、付费方式3个方面，强化政府对基本医疗卫生服务的提供责任，破除政府对基本医疗卫生服务的举办制度，扩大政府对筹资机构的财政补偿，完善政府购买服务的配套制度。总之，政府购买服务体制下公立医院管理体制改革的本质是破除政府对公立医院的行政管制。见图2。

4 不同医疗体制下公立医院管理体制的比较

政府举办服务体制和政府购买服务体制对公立医院管理体制的定义有两个区别。①对“体”有不同的定义。政府举办服务体制将公立医院管理体制的“体”定义为医疗服务管理体系，所以政府举办服务体制实际上是从管方角度解构公立医院管理体制的主体内涵；而政府购买服务体制将公立医院管理体制的“体”定义为医疗服务筹资体系，所以政府购买体制实际上是从需方角度解构公立医院管理体制的主体内涵。②对“制”有不同的定义。政府举办服务体制将公立医院管理体制的“制”定义为政府直接管理公立医院的制度安排，所以政府举办服务体制实际上是从行政管制的角度解构公立医院监管体制的制度内涵；而政府购买服务体制将公立医院管理体制的“制”定义为政府间接管理公立医院的制度安排，所以政府购买体制实际上是从公共治理的角度解构公立医院管理体制的制度内涵。在政府举办医疗体制下，人们必然立足于管方立场并以管制为导向和以举办为核心推动公立医院管理体制改革；在政府购买医疗体制下，人们必然立足于需方立场并以治理为导向和以购买为核心推动公立医院管理体制改革。见表1。

表1 两种医疗体制下的公立医院管理体制比较

应该立足于供方立场并以管制为导向和以举办为核心还是应该立足于需方立场并以治理为导向和以购买为核心推动公立医院管理体制改革，要从现实和战略两个层面分析。①我国的医疗体制是政府举办服务体制和政府购买服务体制的混合体，既难以立足于供方立场并以管制为导向和以举办为核心推动公立医院管理体制改革，也难以立足于需方立场并以治理为导向和以购买为核心推动公立医院管理体制改革。我国医疗体制的混合性体现在两个方面。从供给角度看，公立医院占据主导地位，这些公立医院由政府举办并由政府管理，这显示我国的医疗体制具有政府举办的体制特征。但是从筹资体制看，公共筹资占据主导地位，公共筹资机构(医疗保险机构)由政府举办并有财政投入，显示我国的医疗体制又具有政府购买的体制特征。在这种混合医疗卫生体制下，我国的公立医院管理体制改革必然形成具有双重立场、导向和核心的公立医院管理体制，这种公立医院管理体制难免陷入“以医为本”和“以患为本”的价值冲突、“管制”和“治理”的制度矛盾、“举办”和“购买”的体制排斥。②从战略角度看，立足于需方立场并以治理为导向和以购买为核心推动公立医院管理体制改革理应成为我国公立医院管理体制改革的根本选择，符合我国新医改的方向。我国新医改的方向可以从3个方面观察。一是从医疗筹资角度看，我国正在构建和完善全民医保体制。这种全民医疗保险体制本质上是一种基本医疗服务的政府购买机制。二是从医疗服务角度看，我国正在按照“管办分开”的要求推动公立医院体制机制改革，同时引入社会资本举办民办医疗机构，力求形成多元办医的竞争性医疗服务体系。三是从医疗服务监管看，我国正在遵循“公共管理”的精神和“市场决定”的政策推动以“放权”为核心的政府职能转变和以“瘦身”为导向的机构改革。全民医疗保险体制决定了政府应该站在需方立场而不是站在管方立场推动公立医院管理体制改革；管办分开和供给竞争体制决定了政府应该以治理为导向而不是以管制为导向推动公立医院管理体制改革；政府职能转变和机构改革形势决定了政府应该以购买为核心而不是以举办为核心推动公立医院管理体制改革。

5 结论

政府对公立医院的不当性(方式)、过度性(程度)和残缺性(内容)行政管制，约束了公立医院的根本发展，压制了公立医院服务能力的有效提升，激化了医药卫生事业的主要矛盾，这是公立医院管理体制改革的客观形势。公立医院管理体制改革主要由3部分构成：依据“体”的要求，完善组织机构、提升人员能力；依据“制”的要求，完善保障条件、优化制度设计；依据“管”的要求，重构管办关系、改革奖惩机制。不同医疗体制下公立医院管理体制的基本精神和主要内容不同。①政府举办服务体制下公立医院管理体制改革的基本精神是：强化政府对基本医疗的生产责任，改善政府对基本医疗的举办制度，完善政府对公立医院的保障条件，优化政府对公立医院的激励制度。政府举办服务体制下公立医院管理体制改革的主要内容是：立足于供方立场并以管制为导向和以举办为核心推动公立医院管理体制改革。②政府购买服务体制下公立医院管理体制改革的基本精神是：强化政府对基本医疗的提供责任，破除政府对基本医疗的举办制度，扩大政府对公共筹资机构的财政补偿，完善政府购买服务的配套制度。政府购买服务体制下公立医院管理体制改革的主要内容是：立足于需方立场并以治理为导向和以购买为核心推动公立医院管理体制改革。比较而言，政府举办服务体制下公立医院管理体制改革模式背离中国的新医改方向，政府购买服务体制下公立医院管理体制改革模式符合中国的新医改方向，所以建议按照政府购买服务的理念推动公立医院管理体制改革。

[1]赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33(2)： 1-3.

[2]OECD.The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries[M]. Paris:Organization for Economic Cooperation and Development，1992.

[3]顾昕.全民免费医疗还是全民医疗保险——基于健康权保障的制度安排[J].学习与探索，2011(2)：173-177.

[4]Yang Tuan，Shi Yuxiao. Governance and Regulation: An Alternative to the Stalemate in Health Reform Program in China?[J]. Social Sciences in China，2006(4)：16-26.