腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻的远期疗效观察

黄许森 陈小勋 黄海舸 梁亮 韦维

(1 右江民族医学院附属医院胃肠外科 广西百色 533000;2 广西医科大学第八附属医院胃肠外科 广西贵港 537100)

急性粘连性肠梗阻是临床常见的急腹症，手术治疗是其获得治愈的重要手段。传统的开腹肠粘连松解术治疗急性粘连性肠梗阻的临床疗效已得到广泛认可，但其存在如切口疝、肠功能恢复慢、再发肠粘连等弊端[1、2]。随着腹腔镜技术的迅速发展，国内采用腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻已经比较普遍。我们对就诊于广西右江民族医学院附属医院及广西医科大学第八附属医院行手术治疗的280例急性粘连性肠梗阻患者的临床资料进行随机、对照研究，以期获得两种手术方法的远期疗效和再发粘连的危险因素，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 (1)腹部手术≤2次；(2)肠道扩张局限于1～3个象限；(3)距上次手术时间≥1年；(4)既往的腹部手术为良性疾病手术；(5)心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变。

1.1.2 排除标准 (1)严重腹胀；(2)以往手术中发现腹腔致密粘连和融合的肠管；(3)既往腹部手术为恶性疾病手术；(4)距上次手术不满1年者；(5)腹腔镜手术失败者。

1.2 一般资料 2002年1月至2007年4月于广西右江民族医学院附属医院及广西医科大学第八附属医院行手术治疗的急性粘连性肠梗阻患者，共425例，将符合入组条件280例患者，随机分为腹腔镜组、开腹组，每组140例，具体情况见表1。

表1 两组患者术前情况比较

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方式 采用全身麻醉，同一家医院由同一术者完成。(1)腹腔镜组: 采用腹腔镜手术。①观察孔选择原则：据术前卧位片或术中超声选择肠道无明显扩张区，一般需至少距离原手术切口5～6 cm处进Trocar。②根据肠粘连范围、程度选择辅助孔或操作孔，一般为2～4个。③腹壁与肠管的粘连，用无损伤钳抓取肠管牵离腹壁，超声刀锐性分离；肠间粘连或与膀胱等脏器粘连，尽可能用超声刀辅助剪刀锐性游离。术中注意腹腔镜与操作器械位置的替换，以多角度解剖肠粘连处。(2)开腹组：采用开腹手术。腹壁与肠管、肠管间粘连或与膀胱等脏器粘连予剪刀或电刀锐性游离。两组均遵循“宁伤腹壁，不伤肠管”的原则，彻底止血，充分冲洗，吸尽腹腔渗液。

1.3.2 术后处理 常规补液、抗感染等治疗，辅以新斯的明1 mg肌注 1次/d，连续3 d。

1.4 随访 出院后第1年每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次。随访方式包括：定期复诊、电话或书信联系。怀疑肠粘连复发者加行腹部平片、B超、CT或MRI等检查，随访5.0～9.8年(平均6.8年)。

2 结 果

2.1 围手术期情况 两组围手术期情况见表2。

2.2 外周血白细胞变化情况 两组围手术期外周血白细胞情况见表3。

表2 两组围手术期一般情况

表3 两组患者白细胞变化情况

2.3 随访结果 腹腔镜组切口疝发生率为0、开腹组为3.5%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.11,P=0.04)；腹腔镜组术后肠粘连性腹痛发生率、需住院治疗的肠梗阻发生率、需再次手术的肠梗阻发生率分别为12.8%、7.1%、2.1%，开腹组分别为26.4%、24.3%、10.0%，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.16、15.53、15.53，P<0.05)。

3 再梗阻因素

3.1 单因素分析影响再梗阻的因素 单因素分析影响再梗阻的因素有手术方式、术中出血量、排气时间、术前白蛋白水平、切口疝，具体见表4。

3.2 多因素分析影响再梗阻的因素 多因素分析影响再梗阻的因素是手术方式及排气时间(表5)。

表4 影响再次梗阻的单因素分析因素

表5 多因素分析影响再梗阻的相关因素

4 讨 论

肠梗阻手术后腹腔再发粘连是肠梗阻复发的重要因素，为解决这一问题，临床曾经用过各种预防腹腔内粘连形成的手段，但效果均不满意[3、4]。粘连的发生与腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等有关，是组织愈合过程的一个环节[5、6]。如腹膜受到过度的损伤，则纤维溶解过程停滞，出现纤维蛋白沉积、机化，形成粘连带。故预防粘连形成的有效措施包括[4]：精细操作、减少组织创伤，及时治疗腹腔内炎症病变，术后及早活动、促进肠蠕动等[7～10]。

本组资料腹腔镜组在术中出血量、下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间等方面优于开腹组，术后第1、3、5 d外周血白细胞计数比较腹腔镜组低于开腹组，提示腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻术后机体炎症反应轻，微创效果明显。虽然，腹腔镜组手术时间(69±5.2)min较开腹组的(66±3.6)min长，但在临床上5 min左右的差异可以忽略不计。陈小勋等[11]的研究结果与本研究相似。平均6.8年的随访结果提示，腹腔镜组术后粘连性腹痛发生率、需再次住院治疗的肠梗阻发生率、需再次手术的肠梗阻发生率分别12.8%、7.1%、2.1%，低于开腹组的26.4%、24.3%、10.0%，说明腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的近、远期疗效优于开腹手术。单因素分析显示：手术方式、术中出血量、排气时间、术前白蛋白水平、切口疝均为影响术后再梗阻的危险因素，但多因素分析显示仅有手术方式、排气时间是影响术后再梗阻的危险因素，这与我们进行该研究的假设相一致。腹腔镜手术的疗效可能与手术切口小、术中分离解剖精确，对腹腔造成炎症反应轻等有关。造成开腹手术效果欠佳的因素可能为：(1)手术切口大，切口与网膜及肠管等粘连几乎不可避免；(2)干燥空气中的暴露，加上纱布刺激等致肠管、腹膜的损伤；(3)滑石粉等异物污染、存留于腹腔。

虽然腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的疗效优于开腹手术，但粘连性肠梗阻的特点是有手术史、腹部情况复杂，肠腔内存大量内容物，肠管水肿、充血等[12]导致手术操作困难。笔者认为手术方式的选择应根据患者病情而定，不能以手术有优势而强行腹腔镜手术，对严重的肠梗阻患者开放手术仍是重要的选择。笔者提出腹腔镜手术的指证：(1)腹部手术史≤2次；(2)诊断完全性或绞窄性肠梗阻肠，但腹胀不重、腹肌柔软，肠道扩张局限于1～3个象限者；(3)经积极的非手术治疗12～24 h病情无明显改善且有加重趋势者；(4)既往有肠梗阻反复发作史，保守治疗有一定效果，但又较长期不缓解的亚急性肠梗阻。

参 考 文 献

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