2003-2013年农村居民就医行为相关影响因素文献计量分析

2014-08-27肖锦铖杨善发

医学与社会 2014年3期

魏敏肖锦铖杨善发吕震

1 安徽医科大学卫生管理学院，合肥，230032；2 安徽医科大学公共卫生学院，合肥，230032

随着我国构建社会主义和谐社会宏伟目标的提出和社会主义新农村建设事业的不断推进，我国农村的医疗卫生服务问题已成为关系到农村发展、农业稳定、农民增收的重大问题[1]。新医改方案重点强调改革要突出基层、面向农村、惠及群众，加强基层医疗服务体系建设。新一轮医改能否成功，关键在于能否照顾到广大中低收入者的利益。在医改逐渐步入深水区的今天，基层医疗卫生服务体系的建设和完善显得愈发重要而急迫。了解近10年来影响农村居民就医行为的主要因素对健全农村地区医疗卫生服务体系，明确农村卫生改革方向、调整和完善相关政策具有重要的指导意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选用中国知网(China National Knowledge Internet，CNKI)知识资源总库的中国期刊全文数据库、中国优秀博硕士论文全文数据库、万方数据库以及维普信息资源系统进行检索。

由两名研究人员讨论确定检索词，采用关键词和题名检索的方法，在数据库检索界面分别输入“农村居民”、“就医行为”、“影响因素”，农村居民依次换成农村人口、农民，就医行为依次换成就医、就诊、就医选择，影响因素换成原因进行查询，限定时间为2003-2013年。共检索出文献409篇，检索日期为2013年6月8日(数据库虽然每日更新，但由于时滞原因，2013年的数据尚不完整)。

1.2 纳入和排除标准

由两名研究人员对检索到的文献进行管理，根据就诊影响因素的内涵并在阅读大量文献的基础上界定纳入、排除标准，即：是否提及影响因素、提及的具体影响因素及对就医行为的影响，不限定文献类型及研究类型。

通过逐条阅读题目和摘要，共剔除重复文献15篇，未找到全文文献19篇，与研究主题不相关文献146篇，最终筛选到229文献。

2 结果

2.1 年度分布

2003-2013年间文献数量增长不明显，2003年文献量为20篇，到2007年下降为15篇，2008-2012年出现缓慢增长，由21篇上升到28篇，2013年的文献量为9篇。见图1。

图1 纳入文献年度数量分布

2.2 题录类型

如表1所示，纳入文献主要为期刊文献。

表1 纳入文献题录类型

2.3 期刊分布

纳入的文献发表在72种期刊上，纳入文献位于前10位的期刊分布如表2。

表2 纳入文献期刊分布

2.4 基金支持情况

229篇文献中，有85篇(37.1 %)获得了基金支持，其中国际合作项目19项，国家级课题33项，省部级课题35项，厅级课题14项，市级和校级课题8项；其中有22篇文章同时获得了两项及两项以上基金支持，有3篇文章获得了3项基金支持。

2.5 影响因素提及情况

就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病的症状时而采取的一系列用以寻求医疗帮助以减轻或治愈病感的方法，包括对就医时机的选择、就医机构的选择、医护人员的选择、药品的选择、就医目标的选择[2]。就医行为的影响因素是指影响患者对就医时机、就医机构、医护人员、药品及就医目标选择的因素。

通过阅读文献，对其中的影响因素进行归纳总结，文献中共提及61个影响因素。其中，前30种影响因素分别是：经济88次(8.2%)，医保制度79次(7.37%)，距离、费用68次(6.34%)，年龄63次(5.88%)，文化程度、收入56次(5.3%)，技术水平54次(5.04%)，自感病情43次(4.07%)，性别39次(3.69%)，疾病严重程度34次(3.17%)，服务质量33次(3.07%)，职业28次(2.65%)，是否患有慢性病、婚姻及交通25次(2.37%)，是否有有效治疗措施、无时间22次(2.08%)，健康状况21次(1.42%)，自我治疗18次(1.7%)，健康意识、家庭支持及家庭人口数15次(1.42%)，医疗服务可及性、设备、有熟人14次(1.33%)，有信赖的医生11次(1.04%)，医院环境10次(0.95%)，看病手续、等待时间、可有其他途径购买药品7次(0.66%)，信任关系6次(0.57%)。

3 讨论

3.1 经济因素

影响农村居民就医的经济因素主要包括经济困难、家庭收入、个人收入、药品价格、医院收费，虽然新医改方案取消药品加成，实行药品零差价，在一定程度上降低了药品的价格；新农合覆盖率及其补偿、报销比例的提高，使得患者就医自负费用明显下降，但经济因素依然是影响农村居民就医的主要因素。井珊珊等针对山东和宁夏两地的调查显示，经济原因是农村慢性病患者选择就诊机构及是否就诊的重要影响因素[3]。马杰等对西吉县农民两周患病率的调查显示，经济收入是影响农村居民未就诊的最大的影响因素[4]。徐刚等对贫困农民医疗卫生服务需求与利用调查显示，低保农民提前出院主要原因仍为经济困难，构成比高达100.00%；未就诊及未住院主要原因也仍为经济困难，构成比分别为60.00%和100.00%[5]。

造成这种情况的主要原因，一是农村地区经济基础薄弱，农民收入较低；二是医疗费用持续上涨，重病风险不断增加。因此，应完善新型农村合作医疗制度，加大补偿力度，建立大病补助、困难救助制度；同时，政府部门加大对农村地区的政策支持和财政补助，积极探索农村地区经济发展新模式，改善低收入农村居民的经济状况。

3.2 医疗保障

作为我国的弱势群体，医疗费用和报销比例一直是农村居民最为关注的基层医改问题之一，选择不同级别的医疗机构的不同报销比例也使得农村居民在就医行为选择上表现不同。多项研究表明，参加新农合的农民就诊率、住院率明显高于未参保农民[6-8]。近年来，广覆盖的新农合制度和近年实施的基层医疗机构综合改革政策发挥了积极作用[9]，一定程度上减轻了农村居民的经济负担，但却未能从根本上解决“看病难、看病贵”的问题，新农合制度在减少卫生服务利用的不公平性方面作用较小，低收入农村居民患大病无力就医的情况依然存在。

建议新农合的制度设计中考虑到农村居民的收入状况，采取差异性的补偿方案，满足不同收入农民的医疗需求，提高卫生服务的利用率，改善农民的健康状况；进一步提高保障水平，进行补偿结构设计，并完善农村医疗服务网络[10]。

3.3 疾病认知和健康状况

农村居民自我感知的疾病严重程度及自身健状况也对就医行为产生很大影响。自觉所患疾病比较严重、健康状况不好者两周患病就诊的可能性较大[11]。如果居民个人认为其所患疾病较轻，则倾向于自我治疗或者就近治疗。相反，如果病情较重，则倾向于去技术较好的乡镇卫生院、县医院等治疗。

因此，政府相关部门在制定卫生发展规划时应将键康教育作为农村卫生工作的重要内容之一，建议组织各级医疗机构卫生人员定期到基层进行健康宣传教育，普及卫生知识，提高农村居民健康意识、主动就医的意识，提高农民抵御疾病风险的能力。

3.4 医疗服务的可及性

数据中可知距离、交通因素被提及的次数较多，可见卫生服务可及性对农村居民就医有着举足轻重的影响。廖薇薇等研究指出卫生服务的可及性制约了医疗机构的选择，距离可及性和交通可及性直接影响农村居民的就医行为[12]。农村居民就诊多选择村卫生室、私人诊所、乡镇卫生院等，即基层医疗机构担负着其日常医疗卫生服务任务，这除了经济原因外，距离较近、收费低廉、交通方便、对村医信任等也使其成为农村居民获得医疗服务的重要选择。但随着基本药物制度和药品零差价在基层的普及，基层体疗机构也出现了较大的收支缺口，医务人员的积极性低下，推诿病人现象严重，使得医疗服务量的分布明显向县城和市区集中，进一步造成了医疗有效服务量的分布失衡。

为此，政府要进一步加大对基层医疗机构的财政投入，建立财政保障机制，确保基层医疗机构正常运转；完善基层医疗卫生服务体系，提高诊疗技能，保障基层医疗机构的医务人员队伍建设，提升医疗服务能力；建立和完善基层医务人员的绩效考核体系，改变基本工资和绩效工资所占比例，大力提高绩效工资比重，提高基层医务人员待遇；完善基本药物增补目录和药品配送机制，切实降低药品价格，满足农村居民用药需求。

3.5 医疗机构

患者就医的主要目的是把病治好，医疗技术、服务质量、是否有值得信赖的医生等必然成为就医不可忽略的因素。张研等的研究显示，患者在就医时普遍注重的指标是医院的技术水平、诊疗质量、规模设备、就医环境、服务态度和付费方式，这些甚至比就医路程远近、收费高低等更影响患者的就医选择[13]。提示要全力提高基层医疗机构的技术水平和服务质量，通过在岗培训、规范化培训等提高农村地区卫生技术人员的整体素质和业务水平，另外，重视医院环境、服务态度、收费等非技术因素对农村居民就医的影响。

3.6 其他影响因素

除了上述几类因素外，还有一些其他的因素得到学者的关注，如人口学因素(性别、年龄、文化程度等)、家庭因素(家庭支持、家庭人口数、家庭消费结构)、是否患有慢性病、行为习惯与生活方式等。农村居民的就医行为影响因素众多，但这种行为不是固定不变的、标准化的，而是在内外因素的多重制约与影响下所表现出来的一种综合决策过程。

国外学者关于就医行为的研究起步较早，20世纪60年代早期，麦肯尼克在与沃尔卡特合作建立了就医行为的通用心理理论，并分析了影响就医行为的主要因素[14]，而国内学者对此研究起步较晚，并未形成系统的理论体系。文献中研究多选择调查法和访谈法收集资料，通过描述性分析、相关系数、卡方检验、单因素检验、logistic回归分析、建立模型等方法，对农村居民就医行为的影响因素进行分析。由本文分析结果可知，农村居民就医行为的影响因素复杂，既有主观的认知因素，也有客观的经济、政策、人口学因素。值得注意的是，部分影响因素文献中并未提及，如基层医务人员的待遇、个性(心情好坏)、农村卫生管理问题等，提示今后仍需深入研究。

[1]赵海萍，张勇，刘鸿宇，等. 同心县农村居民两周患病及卫生服务利用情况分析[J]. 现代预防医学，2012，39(22)：5857-5859.

[2]陈泉，李海涛，姚兆余.农村妇女就医行为分析——基于常州、南通、淮安三地的调查[J]. 中国卫生事业管理，2010，27(4)：256-259.

[3]井珊珊，尹爱田，孟庆跃，等.农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J]. 中国卫生经济，2010，29(2)：32-34.

[4]马杰，温静, 任彬彬,等，农村居民两周患病未就诊原因及影响因素分析[J]. 中国公共卫生，2010，26(5)：551-552.

[5]徐刚，袁兆康，朱宏.新农合制度影响下贫困农民医疗卫生服务需求及利用的变化研究[J]. 现代预防医学，2010，37(21)：4063-4065.

[6]黄宵，顾雪非.新农合补偿方案对居民住院机构选择影响研究[J]. 中国卫生事业管理，2012，29(7)：523-526.

[7]许泽兵，向刚，朱晓玲，等.芦山县农村居民就医首诊行为的影响因素分析[J]. 川北医学院学报，2011，26(5)：448-452.

[8]谭琳琳，田庆丰，李媛，等. 河南省2003-2007年农民住院和出院原因变化趋势分析[J]. 河南医学研究，2012，21(1)：114-116.

[9]韦波，冯启明，黎燕宁，等. 广西玉林市农村居民卫生服务需要、需求与利用的调查研究[J]. 中国全科医学，2012，15(25)：2938-2941.

[10]魏来.新型农村合作医疗制度下农民就医行为分析-来自贵州省贵阳市M村的调查[J]. 医学与社会，2009，2(2)：4-6.

[11]唐秀娟，张菊英，葛杰，等.四川省农村贫困居民卫生服务利用及其影响因素分析[J].现代预防医学，2008,35(2)：211-212.

[12]廖薇薇，周燕荣，钟晓妮，等.忠县农村贫困居民就医行为定性调查[J]. 重庆医科大学学报，2006，31(5)：711-714.