湖北省阑尾炎患者就诊的流向分析

储召群 陈迎春 高晓娜 张丽晶 高 雪

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地，农村健康服务研究中心，武汉，430030；3华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉，430030

在我国当前“看病难、看病贵”的医疗环境下，疾病的流向关系着卫生资源是否合理利用，合理的疾病流向能使有限的卫生资源得到更加经济有效的利用。自2009年实行新医改以来，各地对作为农村三级医疗网络中枢的乡镇卫生院非常关注，纷纷采取措施，引导基本医疗服务下基层。常见病若能合理地流向基层，农村三级医疗网络功能将得到充分发挥，农村居民也将得到更多实惠。阑尾炎是一种多发病、常见病[1]，因此本文以阑尾炎患者作为研究对象，对就诊的流向及在不同医疗机构的费用进行分析。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以湖北省卫生厅“湖北省新型农村合作医疗制度10周年经验总结与效度评估”为依托，选取湖北省安陆、南漳、恩施、丹江口、宜城、当阳6个县(市)作为研究对象。在县一级通过新农合报表和信息系统，收集2008-2011年阑尾炎患者的流向、费用等相关数据。在乡一级收集6个县(市)87所乡镇卫生院基本情况的资料，对每所乡镇卫生院的服务功能进行调查。在当阳随机抽取两个乡镇卫生院进行现场调查，并通过中国知网、万方等数据库查阅有关疾病流向的文献资料。

1.2 研究方法

数据通过Excel输入，采用SPSS19.0软件对数据进行处理与统计分析，使用的统计方法为描述性分析与χ2检验。并采用消费价格指数(CPI)调整分析法，消除价格变动因素对费用分析的影响。利用国家统计局公布的湖北省价格变动指数，对相应年份的阑尾炎患者住院次均费用进行价格调整。以2008年为100作为定基指数，2008-2011年的指数分别为100.0、99.6、102.5、108.4[2]。

2 结果

2.1 阑尾炎患者流向情况

患者的流向结构反映了医疗资源配置的优与否，调查显示乡镇卫生院阑尾炎患者所占比例呈下降趋势。2008-2011年乡镇卫生院阑尾炎患者例数平均降低12.3%，而县级及县级以上医疗机构接诊的阑尾炎疾病例数均呈增长趋势，平均增长率分别为17.7%、34.4%和4.9%，不同级别的医疗机构阑尾炎患者的流向存在显著性差异(P<0.001)。见表1。

表1 阑尾炎患者流向情况

2.2 乡镇卫生院卫生服务情况

乡镇卫生院是乡镇全体居民提供医疗和预防保健服务的综合性卫生服务机构，其功能在于使农村居民能够获得便捷的医疗服务[3]。根据卫生部制定的2009版112个病种的临床路径中急性单纯性阑尾炎的住院流程可知，判断急性单纯阑尾炎和术前需要开展的服务项目主要为心肺查体、腹部查体、血常规、尿常规、X线检查、肝肾功能检查、腹部超声检查等。2011年可开展阑尾炎的诊断与治疗的乡镇卫生院数超过80%，见表2。由此可见，大多数乡镇卫生院有能力提供阑尾炎的治疗服务。

表2 乡镇卫生院可开展的部分服务情况(n，%)

2.3 各级医疗机构阑尾炎的次均费用情况

不同级别医疗机构阑尾炎的次均住院费用均呈现增长趋势，其中乡镇卫生院阑尾炎次均住院费用增长幅度最小。2008-2011年不同级别医疗机构阑尾炎次均住院费用平均增长幅度为3.5%、11.5%、19.1%和11.9%，见表3。

表3 不同级别医院阑尾炎患者的次均费用及其增长率情况

注：增长率用CPI调整之后数据计算。

2.4 各级医疗机构阑尾炎患者分流人数及分流后带来的经济效益

有学者研究表明66.7%的医生认为县级及县级以上医疗机构的阑尾炎患者可以分流到乡镇卫生院，50.4%的住院常见疾病适宜分流到乡镇卫生院[4]。本文采用假设法，假设2008年阑尾炎疾病的流向合理，2009-2011年县级及以上医疗机构阑尾炎病例中将会有735例阑尾炎患者在乡镇卫生院接受相关治疗，见表4。合理分流后，2009-2011年县级及以上医疗机构能节省治疗费用189.7万元，见表5。

表4 假设中阑尾炎患者流向情况

注：相比=假设的该级阑尾炎患者例数-实际的患者例数。

表5 阑尾炎合理分流后县级及以上医疗机构费用的节省分析(元)

3 讨论

3.1 乡镇卫生院服务能力提高但就诊例数降低

2009年4月我国开始实施新医改政策，新医改方案中对政府卫生投入提出更加明确的要求：逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。3年来，为支持医改五项重点改革，各级政府投入约8500亿元，其中很大一部分是投入在基层医疗服务体系建设上。本次调查的87所乡镇卫生院中能开展X线、B超、心电图项目的乡镇卫生院数逐年增加，2011年超过80%的乡镇卫生院可以开展阑尾炎的治疗。表明新医改以来，基层卫生院的建设取得了很大成就。在我国农村医疗卫生体系中，县级医院的类型与职责定位为负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提高公共卫生服务和常见病、多发病、地方病的诊疗的综合服务等[5]。理论上，乡镇卫生院接诊的阑尾炎病例数在各级医疗机构的比重应该增加。但本次调查显示，4年来阑尾炎患者在乡镇卫生院就诊的比例逐年下降，就诊例数平均每年下降12.3%，县级及县级以上医疗机构平均增长19.0%。可见卫生服务提供的“倒三角”现象并未得到明显改善，造成了乡镇卫生院卫生资源的闲置，即存在不合理的疾病流向现象，导致了乡镇卫生院与县级以上医疗机构的医疗资源的双重浪费。

3.2 常见病不合理流向带来卫生费用上升

卫生总费用(Total Expenditure on Health，THE)是以货币形式为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内全社会用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额。据何巧娜等报道湖北省卫生总费用占GDP的比重逐年增加，人均卫生总费用高于全国平均水平，居民就医经济负担加重[6]。其中，疾病的不合理流向会带来卫生总费用的增加。本次调查的6县(市)阑尾炎患者如果能合理分流，2009-2011年县级及以上医疗机构将能够节省费用189.7万，占阑尾炎总费用的11.0%，平均每位阑尾炎患者的就诊费用减少315.0元。2011年我国阑尾炎住院总费用为22.95亿元，本次调查的6县(市)阑尾炎患者合理分流后，节省的费用占该疾病全国总费用的0.05%[7]。由此可见，实现阑尾炎患者的合理分流，具有十分可观的社会经济意义。如果将分流推而广之，包括其他的常见病、多发病等，将为社会节省更多的医疗支出。

据宋春燕研究，县级医疗机构门诊患者中有67.3%的患者应当分流到低层级的医疗机构就诊，县级医疗机构住院患者中有23.2%的患者应该向基层医疗机构分流[5]。但目前我国城乡医疗资源配置失衡和不公平的现象仍然存在，转诊制度不健全，对于引导农村常见病、多发病的合理分流还存在一些问题，如农村经济水平的提高促进农民选择服务水平更高的县级及县级以上医疗机构、农民对乡镇卫生院的服务能力不太了解[8]、基本药物制度一定程度限制乡镇卫生院业务的开展等[9]。所以，乡镇卫生院应扩大对本级机构服务内容及优越性的宣传，提高农村居民的合理就医意识。卫生行政部门可以在坚持“零差率”的基础下，适当放宽对乡镇卫生院基本药物配备和使用范围的限制。积极完善县乡两级医疗机构的双向转诊制度。加快实现常见疾病的合理分流，充分发挥我国农村三级医疗网络中乡镇卫生院的功能和作用，降低卫生总费用，减轻个人卫生支付，并一定程度上缓解“看病难、看病贵”的现象。

[1]罗朝正.乡镇卫生院阑尾炎手术312例治疗体会[J]. 基础医学论坛，2010(5)：127-128.

[2]中华人民共和国国家统计局.2012中国统计年鉴[M].北京:中国统计出版社，2012.

[3]程晓明，罗五金.卫生经济学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2007.

[4]宋春燕.基本医疗卫生制度框架下农村地区医疗服务分流研究——以山东省为例[D].山东大学，2010.

[5]湖北省卫生厅.湖北卫生年鉴-2010[M].武汉:湖北人民出版社，2010.

[6]何巧娜，张增长，胡樱.湖北省卫生总费用的比较分析及ARMA模型研究[J].中国卫生信息管理杂志，2011(3):80-82.

[7]中华人民共和国卫生部.2012中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社，2012.

[8]韩虎.山东省农村居民对不同级别农村医疗机构就医状况评价研究[D]. 山东大学，2011.

[9]姚岚，姚强，许速，等.基本药物制度对4省市基层医疗机构运行状况的影响[J].中华医院管理杂志，2013，29(5):338-343.