微创股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折63例报告

田永军 梁超

微创股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折63例报告

田永军 梁超

目的 探讨老年股骨转子间骨折微创股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术后疗效及相关影响因素分析。方法 回顾性分析收治且获得随访的63例60岁以上股骨转子间骨折行PFNA内固定患者资料, 观察骨折愈合、术后并发症发生和患肢功能恢复情况。结果 61例骨折顺利愈合, 1例患者出现髋内翻畸形(螺旋刀片切割), 1例患者发生下肢静脉血栓, 1例患者出院后1年内死亡。髋关节Harris评分：优54例, 占86%, 良4例, 占6%, 差5例, 占8%。结论 微创PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折具有操作简单, 并发症少, 疗效确实可靠等优点, 值得临床上大力推广。

微创；股骨近端防旋髓内钉内固定；髋部周围骨折；老年

随着我国逐渐进入老龄化社会, 老年股骨转子间骨折的发病率呈明显上升趋势。非手术治疗需长时间卧床制动而导致各种严重并发症, 患者死亡率较高, 目前国际上对无绝对手术禁忌证患者采取手术治疗已取得共识, 手术治疗能使患者早期下床活动, 减少长期卧床所致的各种并发症, 提高患者的生存率。本院自2011年1月～2012年12月采用闭合复位微创PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折, 获得随访者共63例, 治疗效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例, 其中男45例, 女18例, 年龄60～87岁, 平均年龄74岁, 摔伤55例, 交通事故伤5例, 高处坠落伤3例, 均为闭合性骨折, 按改良Evans分型：Ⅱ型32例, Ⅲ型20例, Ⅳ型11例。合并内科疾病者26例, 其中合并1种疾病者15例, 2种疾病者8例, 3种疾病者3例。主要内科合并症包括心血管疾病19例, 呼吸系统疾病12例,糖尿病5例, 贫血和低蛋白血症4例, 消化系统疾病6例,脑血管疾病后遗症3例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 所有患者入院后常规行伤肢皮牵引, 术前完善相关检查, 对内科合并症患者请内科及麻醉科医生会诊, 进行脏器功能及对手术耐受性进行评估, 常规行双下肢静脉彩超检查, 尽快控制内科并发症至可手术耐受范围, 并适当输血输液, 纠正贫血, 患者全身情况好转后立即行骨折内固定手术。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉满意后, 患者置于骨科牵引床上, 上半身尽量向对侧侧弯, 牵引闭合复位, C型臂X线机透视复位满意后, 自股骨大转子向后上做一长约5 cm切口, 用三棱锥自大转子尖稍内侧向股骨髓腔方向开口插入导针, 透视证实导针位于髓腔内, 扩大转子入口, 将安装在瞄准器手柄上适当长度及直径的主钉沿导针轻柔旋入,防止骨折再移位, 深度合适后调整前倾角, 通过近端锁孔向股骨颈打入导针1枚, 正位透视导针位于股骨颈中下1/3, 侧位透视导针位于股骨颈正中, 深度位于股骨头软骨下10 mm左右, 沿导针钻开外侧骨皮质, 沿导针打入适当长度螺旋刀片并锁定, 锁定远端锁钉1或2枚。

1.2.3 术后处理 全麻患者完全清醒且生命体征平稳后方可送普通病房继续治疗, 术后常规应用抗生素3 d, 持续监测患者血常规及各项生化指标, 注意预防隐性失血, 本组患者术中及术后平均输红细胞5 U, 保持患者血红蛋白不低于90 g/L。继续治疗术前各种内科合并症, 术后立即开始伤肢气压泵治疗, 要求患者术后第2天在床上坐起, 并指导患者家属给患者拍背, 进行伤肢主被动功能锻炼, 开始应用低分子肝素钙抗凝, 1周后开始非负重下地训练, 6～8周后开始半负重, 术后12周视骨折愈合情况决定完全负重。

2 结果

本组患者均获得随访, 随访时间12～18个月, 平均14个月, 住院期间无死亡病例, 1例患者出院后1年内死亡。61例患者骨折顺利愈合, 1例患者出现髋内翻畸形(发生螺旋刀片切割股骨头, 并最终因术后长期疼痛行人工半髋关节置换术), 1例患者发生下肢静脉血栓。髋关节Harris评分：优54例,占86%, 良4例, 占6%, 差5例, 占8%。优良率92%。

3 讨论

3.1 手术方式的选择 股骨转子间骨折手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定, 重建股骨近端的稳定性和连续性, 以使患者在最短的时间内在床上坐起并下床活动, 减少并发症, 提高患者的生存率, 这一观点已被广泛接受。目前股骨转子间骨折内固定方式包括髓外固定和髓内固定两种方式, 动力髋关节螺钉(DHS)是髓外固定系统的代表, 适用于Evans分型Ⅰ、Ⅱ稳定型骨折, 对Evans分型Ⅱ型以上不稳定型骨折, 由于小转子缺损致其后内侧失去支持, 或大转子外侧骨皮质完整性缺失而外侧支撑作用丧失, 则其偏心固定内植物负荷大的缺点更加明显, 从而导致较高的失败率［1］,同时DHS固定手术创伤大, 手术时间长, 大大增加了术中风险及术后发生感染、骨不连等并发症发生的几率。PFNA是在PFN(股骨近端髓内钉)的基础上改良而成, 主钉顶端有6°的外翻角能使主钉顺利置入, 螺旋刀片有显著抗旋转及剪切应力作用, 打入股骨头时可起到打压植骨作用, 提高螺旋刀片的锚合力, 螺旋刀片尾端具有锁定功能, 主钉远端可静态或动态锁定, 特殊凹槽设计减少了应力集中致股骨干骨折的风险, 是目前最有效的固定装置［2,3］。PFNA较DHS更符合生物力学稳定性, 其力臂更短, 可以减少钉棒结合处的压应力及张应力, 提高稳定性, 减少断钉几率。使用PFNA可使该类手术微创操作, 闭合复位, 减少了创伤及失血量, 缩短了手术时间, 伤口感染的几率明显降低, 患者的术后并发症更少。

3.2 年龄及内科合并症对术后并发症发生、患肢功能恢复情况的影响 年龄及术前内科合并症被认为是与术后死亡率相关的主要危险因素［4,5］。随着年龄的增长及术前内科合并症数量的增加, 股骨转子间骨折患者术后死亡率也随之升高。年龄作为独立的术后死亡率预测因素, 有学者认为年龄＞70岁就属于高风险, 而另一些学者则认为年龄＞85岁患者术后死亡风险明显增加。本组患者死亡1例, 年龄82岁, 术前有心血管、呼吸系统及消化系统3种内科合并症, 出院2个月后死于肺部感染所致全身多脏器功能衰竭。1例患者出现髋内翻畸形(发生螺旋刀片切割股骨头, 并最终因术后长期髋关节疼痛行人工半髋关节置换术), 该患者年龄72岁, 术前有脑血管疾病后遗症, 骨质疏松明显, 这也提示作者对该类患者的治疗而言, 人工半髋关节置换术可能是一种更好的选择［6］。本组37例术前无内科合并症, 患者术后髋关节功能均优良, 而26例术前内科合并症患者中有5例, 占全部患者的8%, 术后髋关节功能较差, 这也在一定程度上证明术前内科合并症对术后患者髋关节功能有明显的影响［7］。

3.3 围手术期注意事项及手术要点 ①由于股骨转子间骨折主要发生于老年患者, 故而围手术期的死亡率相对较高,因此提倡患者入院后对其进行快速检查及评估, 对无内科合并症的患者, 应24 h内完成手术。对内科合并症高龄患者,应充分估计手术风险, 围手术期失血量, 尤其是隐性失血量,及并发症的发生风险, 尽快控制术前合并症, 力争1周内完成手术, 提高患者术后生存率及减少术后并发症的发生；②骨折满意复位是治疗的关键, 是坚强稳定固定的前提, 力争达到解剖复位, 即使不能解剖复位, 也应保持颈干角≥130°,防治术后髋内翻畸形；③术中主钉进钉点应位于大转子顶点前1/3稍偏内, 因为主钉有6°外翻角, 如进钉点过于偏后外插入主钉可致骨折端再次移位、进钉困难及术中骨折等问题；④大转子进钉点扩髓十分关键, 如不扩髓直接插入主钉可导致骨折再次移位, 甚至可致大转子进钉点发生劈裂骨折。正确做法为适当扩髓后缓慢将主钉插入；⑤确保主钉导针位于髓腔内, 通过近端锁孔向股骨颈打入导针时, 正位透视导针应位于股骨颈中下1/3, 侧位透视导针位于股骨颈正中, 深度位于股骨头软骨下10 mm左右, 保证置入螺旋刀片后尖顶距＜20 mm；⑥对高龄内科合并症患者, 尤其骨质疏松明显时,远端锁钉在固定时应予静态固定确保固定的坚强稳定, 防止术后内固定物松动发生, 并确保主钉长度足够。

综上所述, PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折具有疗效可靠、微创、操作简单、并发症少等优点, 是老年不稳定型股骨转子间骨折的理想选择。

［1］ Zhou Z, Xiong J, Jiang N, et al.Analysis of the treatment failures for intertrochanteric fractures with dynamic hipscrew(DHS).Zhong guo Gu Shang, 2010, 23(5):340-342.

［2］ Min WK, Kim SY, Kim TK, et al.Proximal femoral nail for thetreatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail.J Trauma, 2007, 63(5):1054-1060.

［3］ Jiang LS, Shen L, Dai LY.Intramedullary fixation of subtrochanteric fractures with long proximal femoral nail or long gamma nail technical notes and preliminary results.Ann Acad Med Singapore, 2007, 36(10):821-826.

［4］ Kenzora JE, Mclarthy RE, Lowell JD, et al.Hip fracture mortality.Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications .Clin Orthop Relat Res, 1984(186):45-56.

［5］ 孙奇, 童培建, 徐斌斌, 等.老年股骨转子间骨折术后一年死亡率及其危险因素分析.中华创伤骨科杂志, 2013, 25(5):371-376.

［6］ 杨力, 孙奇, 易立明, 等.人工股骨头置换与髓内固定治疗脑卒中后老年股骨转子间骨折的疗效比较.中华创伤骨科杂志, 2013, 15(5):397-401.

［7］ 黄鑫, 王晓宁, 刘婷茹, 等.术前内科合并症对高龄股骨转子间骨折术后的疗效的影响.中华创伤骨科杂志, 2013, 15(2): 113-117.

2014-04-14］

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