腹腔镜和结肠镜双镜联合微创术治疗结直肠良恶性肿瘤的临床疗效观察

张献臣 张东洋 刘首芳 王风雷

(郑州市第九人民医院 河南郑州 450053)

随着科技的发展，结肠镜和腹腔镜在微创外科手术中得到了广泛的应用。但是，结肠镜视野仅限于肠腔内，而对肠壁和肠腔外病变的诊断困难，且内镜下治疗直径大于1cm的病变往往有穿孔、出血、病灶残留的风险。腹腔镜手术因具有损伤小、疼痛轻、恢复快等优点而得到广泛的认可，但由于缺乏触觉反馈，术中对于结肠较小良性病变或早期癌的定位困难，有漏诊、误切等风险[1～3]。联合应用腹腔镜和结肠镜，既可达到微创效果，又可互补不足、减少手术风险[4]。为了比较腹腔镜和结肠镜联合微创术与传统开腹术根治结直肠良恶性肿瘤的临床疗效优劣,本研究收集郑州市第九人民医院行腹腔镜和结肠镜联合微创术的结直肠良恶性肿瘤患者70例, 并与同期行传统开腹术根治结直肠良恶性肿瘤的患者70例临床资料进行对比分析, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2004年5月至2012年9月间收治的结直肠良恶性肿瘤患者140例，年龄在45～70岁。其中双镜组患者70例，良性肿瘤患者37例，恶性肿瘤患者33例，恶性比率为47.14%。男36例，女34例，平均年龄(57.1±7.2)岁，平均病程(6.1±1.6)年；70例中腹腔镜辅助结肠镜下治疗18例，结肠镜定位腹腔镜手术28例，结肠镜腹腔镜同步切除24例，无中转开腹的患者。开腹组患者70例，其中良性肿瘤患者35例，恶性肿瘤患者35例，恶性比率为50.00%。男33例，女37例，平均年龄(56.7±8.3)岁，平均病程(5.7±1.9)年。两组在性别、年龄、肿瘤恶性比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 双镜组采用双镜联合手术方式 ①腹腔镜辅助结肠镜切除术：10例良性肿瘤位于特殊部位，如肠管转弯、黏膜皱襞内，受操作范围限制单纯结肠镜无法切除肿瘤，或单纯结肠镜切除可能导致出血、穿孔等并发症，则行腹腔镜辅助结肠镜手术。出现穿孔、出血时，在肠壁薄弱处采取缝合加固处理。② 结肠镜辅助腹腔镜切除术：6例重度不典型增生患者、34例浸润性结直肠癌患者(浸润范围尚未超过肠腔1/3周)，由结肠镜定位腹腔镜下行肿瘤局部切除、肠段切除或结直肠癌根治术[5]。③ 结肠镜腹腔镜同步切除术：20例结肠多发息肉行此手术，术中发现结肠其余部位多发息肉，可同时在腹腔镜监视下结肠镜手术，然后再追加腹腔镜手术。

1.2.2 开腹组 按照普通外科手术学的方法进行开腹切除术。

1.3 观察指标 详细记录两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛次数、术后肛门排气时间、排便时间、术后引流量、术后引流时间、术后下床活动时间总住院时间及术后等并发症情况，同时记录清扫淋巴结数目。术后均行全结肠镜检查随访，时间≥1年，了解肿瘤复发率、远处转移率及患者生存率情况。良性患者每年复查1次；恶性患者息肉癌变者每3个月复查随访1次。

1.5 结果

1.5.1 双镜组和开腹组患者各项指标比较 与开腹组相比，双镜组患者手术时间明显较短，手术出血量和术后引流量明显较少，术后镇痛次数明显较少，各项指标差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 双镜组和开腹组患者各项指标比较

注：与开腹组比较，*P<0.05

1.5.2 双镜组和开腹组患者术后肛门排气、排便情况 与开腹组相比，双镜组患者手术后引流时间、肛门排气和排便时间明显较短，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

组别引流时间(d)肛门排气时间(d)排便时间时间(d)双镜组(n=70)5.40±0.61*20.47±7.20*40.58±8.26*开腹组(n=70)6.96±0.7339.86±6.7478.97±12.73

注：与开腹组比较，*P<0.05

1.5.3 双镜组和开腹组患者术后下床时间和住院时间 与开腹组相比，双镜组患者术后下床时间和住院时间明显较短，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

1.5.4 双镜组和开腹组患者术后并发症发生情况 双镜组患者术后并发症发生率为2.8%，显著低于开腹组的20.0%，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 双镜组和开腹组患者引流情况比较

注：与开腹组比较，*P<0.05

表4 双镜组和开腹组患者术后并发症发生情况比较

注：与开腹组比较，*P<0.05

1.5.5 术后随访情况 最长随访5年，最短随访18个月。随访截止时恶性肿瘤患者中均无复发及死亡。

2 讨 论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。统计资料表明，在西方发达国家其发病率居恶性肿瘤的第2位， 在我国随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯的改变，其发病率日渐增高，近年来其发病率呈逐渐上升的趋势，且多源原发性结直肠癌(MPCC)和结直肠癌合并息肉在临床上也并不少见[6]。电子结肠镜下高频电切摘除结直肠肿瘤疗效可靠，具有创伤小、痛苦少、安全和操作简便等特点，是结直肠肿瘤的首选治疗方法[7]。腹腔镜根治手术由于不改变传统的手术方式，手术同样遵循肿瘤根治原则，包括足够的切除范围、淋巴清扫、肿瘤非接触原则、切口保护等。腹腔镜根治手术的远期疗效也与传统手术具有同样的效果，近年来已成为结直肠癌治疗的另一主要方式，但腹腔镜手术由于缺乏术者手的精细触觉，对肠腔内生长、病灶较小，浆膜出现正常的结直肠肿瘤定位判断有一定困难[8]。联合应用腹腔镜和结肠镜，既可达到微创效果，又可互补不足、减少手术风险[9、10]。

本文结果显示：与开腹组相比，双镜组患者手术时间明显较短，手术出血量和术后引流量明显较少，术后镇痛次数明显较少，差异有统计学意义(P<0.05)；双镜组患者手术后引流时间、肛门排气和排便时间与开腹组相比明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)。与开腹组相比，双镜组患者术后下床时间和住院时间明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)。 双镜组患者术后并发症发生率为2.8%，显著低于开腹组的20.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。研究证实：腹腔镜与结肠镜的联合微创术具有微创、痛苦小、出血量少、手术时间短、恢复快的优点，除此之外其定位准确、手术成功率高、切除病变完全等优越性实开腹手术是不可比拟的。

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