法舒地尔在冠状动脉介入诊疗中预防桡动脉痉挛的效果评价

郭振峰, 孔德玉, 张铁强, 蔡伟, 刘向东, 袁斌斌，赵桂琴, 唐海荣, 郑进民, 李 新

(江苏省南京明基医院 心脏科, 江苏 南京, 210029)

冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗术是冠心病诊治有效的方法，经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入手术诊治冠心病以其并发症少、无需卧床、住院费用低等优点，成为越来越多介入医师和患者的优先选择。桡动脉痉挛是经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的常见并发症之一，可引起患肢疼痛、内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长，甚至无法顺利完成经桡动脉冠状动脉介入诊疗。自此人们一直致力于采用各种途径解决桡动脉痉挛的问题，目前国内外预防冠脉介入术中桡动脉痉挛的药物有限，治疗欠佳，且不良反应较多。本研究通过对比应用法舒地尔和硝酸甘油后桡动脉痉挛及不良反应的发生率，进一步了解法舒地尔在预防桡动脉痉挛方面的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年9月—2013年12月在本院接受经桡动脉行冠状动脉介入诊疗的300例患者，男223例(74.3%), 女77例(25.7%), 平均年龄(62.8±10.7)岁；入选患者中高血压183例(61.0%)，高脂血症27例(9.0%)，糖尿病92例(30.7%)；吸烟者138例(46.0%)。随机分为法舒地尔组(A组)100例、硝酸甘油组(B组)100例、对照组(C组)100例。所有患者为择期手术患者，Allen试验阳性，心脏射血分数>40%，糖尿病患者术前空腹血糖控制在8 mmol/L以内，高血压控制在140/90 mmHg以内。3组患者在性别比例、年龄、合并高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟方面无显著差异，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

患者取平卧位，右上肢外展置于肩托上，将腕部垫起，手腕过伸位，常规消毒铺巾，取桡骨茎突近端1.0～2.5 cm处桡动脉搏动最强且走行笔直处为穿刺点，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger穿刺法穿刺桡动脉成功后，置入动脉鞘管后进行冠状动脉造影或相应介入治疗。A组：在术前半小时常规生理盐水建立静脉通路，并静滴法舒地尔(商品名：川威，由天津红日医药有限公司提供)30 mg; B组：于术前半小时常规生理盐水建立静脉通路，在置入动脉鞘管后经鞘管注入硝酸甘油200 μg; C组：仅于术前半小时生理盐水建立静脉通路，无其他处理。

1.3 观察指标及标准

观察3组桡动脉痉挛、低血压及头痛不良反应的发生率；桡动脉痉挛标准：在导管操作过程中若出现: ① 前臂的持续性疼痛; ② 导管操作时疼痛; ③ 回撤导管时疼痛; ④ 导管操作困难; ⑤ 鞘管回撤时阻力较大；以上5项中2项或以上即可诊断[1]。临床诊断考虑桡动脉痉挛的患者给予桡动脉造影，如管腔缩小30%以上即可确认[2]。

2 结 果

A组和B组桡动脉痉挛发生率无显著差异(P=0.700); A组桡动脉痉挛发生率低于C组，有显著差异(P=0.016); B组桡动脉痉挛发生率低于C组，有显著差异(P=0.037)。A组头痛发生率低于B组，有显著差异(P=0.011); A组和C组头痛发生率无显著差异(P=0.557); B组和C组头痛发生率无显著差异(P=0.052)。见表2。

表2 3组患者发生桡动脉痉挛及不良反应比较[n(%)]

与C组比较，*P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

3 讨 论

随着介入器材的改进及医务人员水平的提高，经桡动脉途径行冠状动脉疾病诊治逐渐为人们所重视。Campeau[3]首先报道经桡动脉途径行冠状动脉造影，继而Kiemeneij等[4]进行了经桡动脉行冠状动脉介入治疗，经桡动脉途径行冠脉介入诊疗迅速开展起来。研究[5]表明，经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗具有很多优点，如术后可立即压迫止血且迷走反射少、局部出血少、损伤小、痛苦小、恢复快、卧床时间短、住院时间短、术后无体位限制等，目前经桡动脉已经成为最常用的冠脉介入诊疗途径。桡动脉为肌性动脉，与其他血管相比血管壁弹性纤维较多，且血管壁肾上腺能受体以α1受体为主，对循环中儿茶酚胺极为敏感，加之桡动脉开口细小、扭曲、器械激惹等因素，因此桡动脉痉挛在经桡动脉介入诊治中较为常见[6]，桡动脉痉挛是经桡动脉途径行冠状动脉介入术常见的并发症，常导致患者不适、增加手术操作时间、严重者导致手术失败[7]，因此，自从这一技术开始应用起，人们便从基础到临床尝试了许多对抗痉挛的药物。应用硝酸甘油对于预防桡动脉痉挛有良好疗效，硝酸甘油在血浆中半衰期仅有3 min, 用药几分钟后扩张血管的作用就会逐渐减弱甚至消失，血管的敏感性将恢复，导致痉挛再次发生[8], 对于曾服用过的患者有可能对药物产生耐受性。另外，在用药的剂量上也不容易控制，例如剂量过大则可能会引起患者的头痛、低血压等情况的出现[9]。本研究中，硝酸甘油组较对照组显著降低桡动脉痉挛发生率，但头痛发生率高于法舒地尔组，证明了上述结论，在临床应用中需引起重视。法舒地尔是一种新型扩张血管药物，属于Rho激酶抑制剂，不同于传统的钙离子拮抗剂，该药物通过抑制细胞内游离钙离子的活动，抑制平滑肌收缩的最终阶段肌球蛋白轻链的磷酸化，解除血管平滑肌的痉挛，而不影响其正常舒缩，对循环血压影响较小[10-11]; Kum等[12]研究了桡动脉及内乳动脉血管平滑肌细胞Rho A/Rho激酶mRNA及蛋白表达情况，发现桡动脉血管平滑肌细胞Rho A/Rho激酶mRNA及蛋白表达较内乳动脉高，提示桡动脉痉挛可能对法舒地尔的治疗敏感。

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