七氟烷和丙泊酚对体外循环患者心肌和肺功能的影响

白栓成, 邢 钢, 王君艳

(内蒙古自治区包头市中心医院, 1. 麻醉科; 3. 重症医学科, 内蒙古 包头, 014040;2. 内蒙古自治区包头市北方医院 麻醉科, 内蒙古 包头, 014030)

现代麻醉学发展要求临床工作中，应更加注重麻醉本身和麻醉药物等相关因素对脏器的保护作用。随着人工心肺机和各种灌注技术不断发展，体外循环(CPB)技术日臻完善。但由于体外循环手术相对复杂，体外循环时血液直接接触非生理性物质表面、器官缺血再灌注、内毒素释放等都可触发全身炎症反应，导致心脏血管、肺血管和肺实质的病理改变，损伤心肺功能[1-2]。相关研究[3-4]显示，七氟烷作为新型吸入麻醉药物具有保护心肺功能的作用。因此，对体外循环手术患者，除术中进行严密监测外，挥发性麻醉药物对心肺功能的影响也逐渐受到重视。本研究探讨了吸入麻醉药物七氟烷和静脉麻醉药物丙泊酚对体外循环患者心肌和肺功能的影响，旨在为临床麻醉合理用药提供依据。

1 资料与方法

选取2012年10月—2013年12月在包头市中心医院行体外循环心内直视术患者40例。入组标准: ① 年龄14～65岁; ② 根据美国麻醉师协会(ASA)分级≤Ⅲ级; ③ 射血分数>40%, 参照美国纽约心脏病学会(NYHA)心脏功能分级[5]: Ⅱ～Ⅲ级。排除标准: ① 患有恶性肿瘤、恶性肿瘤手术后化疗及HIV患者; ② 怀孕和哺乳期患者; ③ 已知或怀疑有恶性高热遗传史; ④ 术前有肝、肾、脑、肺等重要脏器功能不全; ⑤ 术前、术中使用抗氧化剂、糖皮质激素、及免疫抑制剂类药物; ⑥ 有心衰症状，感染性心内膜炎或其他感染性疾病; ⑦ 主动脉阻断时间<60 min或>180 min, CPB时间>210 min。

患者随机分为丙泊酚组和七氟烷组，各20例。七氟烷组男8例，女12例，平均(51.4±10.1)岁；平均体质量(61.4±7.1) kg; 平均射血分数(EF)为(60.6±2.6)%; 伴高血压病史16例。丙泊酚组男13例，女7例，平均(50.4±10.7)岁；平均体质量(61.2±13.7) kg; EF为(61.2±3.4)%; 伴高血压病史17例。2组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2组患者入室后静脉注射东莨菪碱0.3 mg，常规监测血压，心电图和血氧饱和度。局麻下行桡动脉穿刺置管监测动态血压，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg, 舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg, 依托咪酯0.2～0.4 mg/kg, 维库溴铵0.08～0.12 mg/kg依次静脉注射，麻醉完全后行气管内插管并机械通气。术中间断追加舒芬太尼20～50 mg、维库溴铵0.05 mg/kg, 丙泊酚组给予泵入丙泊酚4～12 mg/(kg·h)维持，七氟烷组给予七氟烷1%～3% 吸入维持。术中常规监测心电图、心率，血氧饱和度、平均动脉血压、中心静脉压，鼻咽温和尿量。于插管后(T1)，开放升主动脉20 min(T2)，停机20 min(T3)和术毕(T4)4个时点记录呼吸机潮气量(V)、气道峰压(P)及呼气末气道正压(PEEP)值，并计算肺动态顺应性(Cd); 并于T1, T4采集静脉血，室温凝固30 min后离心，收集血清，放置―20 ℃冰箱中保存，待测白细胞介素-8(IL-8)和肌钙蛋白-I(cTnI)水平；术中监测血气指标，以计算氧合指数(OI), 记录心脏复跳情况。

2 结 果

七氟烷患者CPB 平均(89.6±17.4) min, 主动脉阻断时间平均(78.8±14.5) min; 丙泊酚组分别为(92.8±17.6) min和(79.1±13.2) min, 2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。心脏自动复跳七氟烷组9例，丙泊酚组9例；心脏除颤七氟烷组1例，丙泊酚组1例。2组均无严重并发症和死亡病例。

2组患者HR、MAP比较见表1, OI、Cd比较见表2。

表1 2组患者不同时间点时HR和MAP比较

与T1时比较，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2组患者不同时间点时OI和Cd比较

与T1时比较，*P<0.05，**P<0.01；与丙泊酚组比较，#P<0.05，##P<0.05。

T1时IL-8和cTnI水平，丙泊酚组分别为(57.9±6.3) pg/mL和(1.06±0.16) μg/L, 七氟烷组分别为(58.3±8.8) pg/mL和(1.03±0.12) μg/L, 2组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T4时IL-8和cTnI水平，丙泊酚组分别为(371.5±34.2) pg/mL和(3.51±0.62) μg/L, 七氟烷组分别为(294.3±36.8) pg/mL和(2.74±0.74) μg/L, 2组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

体外循环导致的多器官功能障碍以心、肺损伤最为常见，使用药物调节炎症反应，对预防和减少心脏和肺部并发症具有重要临床意义。由于炎症反应和缺血-再灌注损伤导致的心肌损害不可避免，而缺血后处理为缺血后心肌的保护提供了一条新途径，主要表现在：减少梗死的面积、保护内皮功能、抑制细胞凋亡等方面[6-8]。挥发性麻醉药物后处理与缺血后处理具有类似的调节细胞内信号转导的共同通路，因此，挥发性麻醉药如七氟烷等的缺血后处理可以模拟阻断冠状动脉循环的缺血后处理模式, 达到保护心肌的作用[9]。

麻醉药物的性质决定了麻醉效果及对机体的影响，七氟烷主要是通过心肌缺血前预处理发挥作用的[10]，而丙泊酚是在心肌复氧后减少和清除自由基，增加机体抗氧化能力并降低细胞内钙离子浓度，防止钙超载发挥心肌保护作用[11-12]。本研究结果显示，七氟烷和丙泊酚麻醉可以为体外循环患者提供稳定的麻醉管理。相关研究发现，七氟烷和丙泊酚相比，能够维持平稳麻醉时使用的维库溴铵的剂量[13]。由于七氟烷的血(气)溶解度和脂肪气体溶解度比丙泊酚小，所以停止吸入七氟烷后肌肉恢复比使用丙泊酚迅速。此外，本研究中，七氟烷组和丙泊酚组患者在血流动力学变化方面比较，差异无统计学意义。但七氟烷组患者OI和Cd均由于丙泊酚分组患者。术毕时，IL-8浓度七氟烷组低于丙泊酚组，七氟烷组肌钙蛋白释放低于丙泊酚组。提示七氟烷麻醉心肌损伤程度较轻，在血运重建后患者心排出量增加，麻醉效果优于丙泊酚。

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