经肩胛骨外侧缘入路与Judet入路治疗肩胛骨骨折的临床疗效比较

李 智, 吴海辉

(上海中山医院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

肩胛骨发生骨折的概率很低，据报道[1]肩胛骨骨折的发生率约为0.5%～1%。由于交通事故、高空坠落等意外伤害引起的肩胛骨骨折呈日益增长的趋势。由于肩胛骨特有的生理结构和解剖位置，对其急性骨折固定术有一定的难度[2-3]。临床上主要采用三种入路方法治疗肩胛骨骨折，即肩前方三角肌-胸大肌间隙入路、肩胛骨外侧缘入路、Judet入路[4-5]。本研究比较肩胛骨外侧缘入路和Judet入路对肩胛骨骨折患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取35例肩胛骨骨折患者，其中男25例，女10例，年龄23～62岁，平均年龄35岁；左侧骨折22例，右侧骨折13例；致伤原因：交通事故10例，高处坠落13例，重物砸伤9例，暴力打击3例。骨折按Hardegger等[6]分型标准进行分类，包括肩胛盂骨折16例，肩胛颈骨折10例，肩胛体骨折7例，肩胛颈和体部复杂型骨折2例。合并损伤：多发肋骨骨折6例，锁骨骨折5例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例，鼻骨骨折1例，颅脑外伤1例。将所有患者分为经肩胛骨外侧缘入路组18例(A组)和Judet入路组17例(B组)。2组患者性别构成、年龄分布和Hardegger分型标准等一般资料均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 处理方法

所有患者均做肩胛创伤系列检查，35例肩胛骨骨折患者均有明确的手术指征，均通过肩胛骨正侧位X线片检查，部分经CT或三维重建确诊。

1.2.1 入路及暴露:A组处理方法：切口沿肩胛骨外侧缘自肩峰后方向下做8～10 cm的垂直切口，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜，切断部分三角肌并向外侧牵开，可暴露出冈下肌、小圆肌、大圆肌，切开二者之间的筋膜[7-8]。用手指钝性分开小圆肌和冈下肌的间隙，分离至肩胛骨腋缘，分别向上和向下牵开冈下肌和小圆肌，即可显露肩胛骨体部及肩胛颈部外侧，肩胛骨内侧缘、下角和外侧缘。其中肩胛盂骨折患者将关节囊沿纵行切开，不断移动上肢以减轻切口内的肌肉张力，此时可以显露出肩胛骨颈部和盂部。视临床手术视野的需要，可以适当延长手术切口。注意沿切口向深部走行时要保护腋神经及旋肱后动脉[9], 手术全程要仔细止血。B组患者采用侧卧或俯卧的姿势躺在手术台上，若采用俯卧的方式患肩下应垫高，切口从肩峰后缘开始,沿肩胛冈向内，稍向内侧成弧形向下延伸切至肩胛骨下角，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜，适当游离后向两侧牵开，即可显露出肩胛冈、冈下肌、三角肌及大菱形肌。从冈下肌和小圆肌的间隙进入，暴露出肩胛骨体部及肩胛颈部外侧，肩胛骨内侧缘、下角和外侧缘。手术中要注意保护肩胛上神经和血管。

1.2.2 固定: 把冈上肌向上牵开，冈下肌向下牵开，显露骨折部位。先将较大的骨折块复位，用coker′s钳夹持骨折远近端，辅助骨折复位。肩峰骨折用1、2块普通或薄型重建钢板或螺钉固定骨折。肩胛体部较大的薄骨片，为使肩胛体平整，可先用细克氏针钻孔，然后用可吸收线缝合。肩胛颈部骨折可辅用尖头复位钳复位。直视及透视下观察肩胛颈骨折复位完成后，将适当长度的重建钢板预弯塑形后，沿肩胛骨外侧缘或沿肩胛冈下方放置钢板，用3～5枚螺钉固定。

骨折固定后活动肩关节并透视，确认骨折复位满意，活动肩关节和上肢均无明显弹响和摩擦感后，放置引流管并逐层缝合切口。术后患者用前臂吊带给予悬吊固定保护，在1～2周内患者做相应的前后摆动练习，3周后相应增加辅助锻炼，在6周后就可以开始进行主动全范围功能练习。术后刀口进行常规换药，根据渗出情况于24 h或48 h后拔除引流管，同时给予抗生素和消肿止痛药等药物治疗消炎止痛。

1.3 评价标准

35例患者于术后1、3、6、12个月进行复查，检查肩关节功能的活动状况和肩周疼痛程度，术后6个月按照Hardegger的疗效评价标准评价两种手术方法的治疗效果：优：肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛；良：肩关节活动略受限，外展肌力4级，肩周有轻度疼痛；可：肩关节活动中度受限，外展肌力3级，肩周中度疼痛；差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，外展肌力2级，肩周严重疼痛。

对采用经肩胛骨外侧缘入路与Judet入路两种手术方法的平均切口长度、手术时间、出血量三项指标方面分别进行对比分析，以判断手术方法的优良性。

2 结 果

根据Hardegger功能评定，A组中优12例，良4例，功能恢复优良率为88.89%; B组中优8例，良3例，功能恢复优良率为64.71%。A组的优良率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明经肩胛骨外侧缘入路方法治疗肩胛骨骨折比Judet入路法有更好的临床疗效。见表1。

表1 2组Hardegger功能评定比较

与B组比较，*P<0.05。

A组的手术切口长度为(11.56±0.63) cm, 手术时间为(76.96±4.34) min, 出血量为(155.76±26.15) mL; B组的手术切口长度为(16.67±0.57) cm, 手术时间为(93.61±6.37) min, 出血量为(476.53±37.63) mL。A组上述指标均显著优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肩胛骨是位于人体胸廓上方两侧偏后的一类扁骨[10]，临床上肩胛骨骨折类型复杂、合并伤发生率高。通常采用三角巾悬吊或外展位牵引等方法进行保守治疗。绝大多数肩胛骨骨折经过保守治疗，均能取得满意效果[11-12]。虽然该方法简单易行，但容易引起众多并发症[13]。因此对于明显移位的肩胛骨骨折，应根据肩胛骨骨折的手术指征采取适宜的手术治疗，以使骨折得到良好的复位和固定，促进肩关节功能恢复。

肩胛骨骨折的手术入路有多种方式，如前方入路、后方入路、后上入路和前后联合入路[14-15], 应依据骨折的类型选择合理的手术入路方式。当前临床最常用的手术入路为后侧入路法[16], Judet入路是后侧入路法中最为经典的一种，也是目前应用较为广泛的手术入路方法。该手术方法可以根据骨折部位不同，调整切口延伸的范围，手术视野清晰、易于复位和固定，适合对于同时存在其他合并肩胛骨骨折，或其他手术入路无法完成有效复位及固定的肩胛骨骨折。

经肩胛骨外侧缘入路手术操作简便，可以充分暴露肩峰的基底部，有利于骨折部位的复位和内固定钢板的置入。经肩胛骨外侧缘从冈下肌和小圆肌之间进入，可以避开重要的神经和大血管，因此避免了对神经和大血管的损伤，安全性较好[21]。

本研究将35例肩胛骨骨折患者分为2组，分别采用经肩胛骨外侧缘入路和Judet入路进行手术治疗，针对肩胛骨骨折患者的手术入路、术后恢复情况进行评估，采用Hardegger评定标准和三项手术指标评价肩胛骨骨折术后的总体疗效。根据Hardegger功能评定结果显示，经肩胛骨外侧缘入路组术后优良率高于Judet入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。三项手术指标的评价结果显示，经肩胛骨外侧缘入路法治疗肩胛颈骨折具有手术切口小、术中出血少、手术时间短、有利于骨折的愈合和肩关节功能的早日恢复等优点。

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