罗哌卡因在新生儿骶管阻滞的最低有效浓度探讨

张玲 刘支娜 高金贵 陈静 张志敏

·论著·

罗哌卡因在新生儿骶管阻滞的最低有效浓度探讨

张玲 刘支娜 高金贵 陈静 张志敏

目的探讨新生儿骶管阻滞的最低有效浓度(MLAC)。方法2-96h新生儿27例，静脉注射氯胺酮后行骶管阻滞。观察患儿血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度来确定镇痛是否有效，采用序贯法测定最低有效浓度。结果罗哌卡因在新生儿骶管阻滞镇痛的最低有效浓度为0.079%(95%CI，0.065%-0.093%)。结论罗哌卡因在新生儿骶管阻滞镇痛的最低有效浓度为0.079%。

新生儿；骶管阻滞；罗哌卡因；最低有效浓度

新生儿采用骶管阻滞操作简单，效果可靠，安全性高，罗哌卡因由于其心血管毒性低，感觉-运动神经阻滞分离明显，尤其是对新生儿生理影响小且能满足手术需求，近年来被越来越多的应用于国内外的骶管阻滞中[1,2]。本文通过27例新生儿骶管阻滞的研究，来探讨新生儿罗哌卡因骶管阻滞时的最低有效浓度(MLAC)。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择患儿27例，其中脐膨出修补术5例，嵌顿疝手术复位6例，肠造瘘术7例，经会阴肛门成形术9例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄2～96 h，体重2.1～3.8 kg。

1.2 麻醉方法 常规术前阿托品0.02 mg/kg肌内注射。开放外周静脉，5%葡萄糖氯化钠按8～10 ml·kg-1·h-1的速度微量泵泵入。2 mg/kg静脉注射氯胺酮，患儿左侧卧位，骶管穿刺注入配置好的罗哌卡因溶液(0.8 ml/kg)。罗哌卡因浓度按序贯法确定[1]：即前一例患儿若有运动阻滞，则下一例患儿接受的药物浓度降低一个浓度梯度；若无运动阻滞，则升高一个浓度梯度。第一位患者接受的罗哌卡因浓度为0.15%，浓度变化梯度为0.025%。患儿术中常规面罩吸氧，氧流量2 L/min，电热毯加温，维持室温27℃。并观察体温、出血量和末梢循环等，术中维持输液，出血量大于全身血容量10%的患儿采取等量输血。麻醉中心率低于120次/min，即用阿托品纠正。

1.3 项目观察 记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)。并且在切皮1 min内观察患儿血压、心率以及患儿对切皮刺激有无肉眼可见的体动反应。记录患儿在骶管阻滞前后以及手术切皮前的基础值以及每间隔5 min的BP和HR。如果切皮时及手术过程中患儿循环稳定且没有体动反应，则认为镇痛效果良好，下一个病例罗哌卡因浓度减低一个浓度梯度；如果患儿出现体动或循环反应(SAP或HR比手术切皮前基础值升高超过20%)，则认为镇痛无效或镇痛消退。则下一个病例罗哌卡因浓度提高一个浓度梯度；若镇痛效果可疑，则下一个病例接受原浓度。

2 结果

27例患儿中因2例发生呼吸抑制而改行气管插管全麻，退出实验。25例患儿进入本研究，患儿年龄体重差异无显著意义(P>0.05)。患儿骶管穿刺前新生儿罗哌卡因骶管阻滞的最低有效浓度为0.079%(95%CI，0.065%～0.093%)。95%有效浓度为0.101%(95%CI，0.089%～0181%)。患儿骶管阻滞有效和无效序列表见图1，浓度-有效概率反应曲线见图2。

图1 骶管阻滞镇痛有效与无效的序列反应

3 讨论

新生儿对麻醉耐受性差，全麻死亡率是区域麻醉的16.7倍[5]。而骶管阻滞对呼吸循环影响轻微，能提供腹部手术完善的镇痛和肌松；术中不需或者少量使用静脉辅助药，更适用于新生儿。

图2 罗哌卡因骶管阻滞的浓度-有效概率反应曲线

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，由于具有心脏毒性小以及低浓度时的长效镇痛作用和运动-感觉阻滞分离的特征[6]，近年来较多被应用于骶管阻滞中。我们在研究中发现，以往应用罗哌卡因进行骶管阻滞时浓度较高，虽然确保了镇痛效果，但高浓度带来的毒副作用也随之增多。而且高浓度局麻药用于神经阻滞，其量一效关系位于量效反应S曲线的平坦顶部，不仅常常掩盖了不同浓度局麻药效能的细微差别，也妨碍了比较局麻药对不同神经纤维的阻滞效应[7]。MLAC位于量一效反应曲线变化最敏感处，这样不仅可对不同的局麻药或不同的神经纤维进行细微比较，而且可使临床比较性研究更具备科学性。

0.2%罗哌卡因1 ml/kg被认为是小儿骶管阻滞的最适剂量[8]。Deng等[9]发现在0.5MAC安氟烷麻醉下，1ml/kg罗哌卡因用于小儿骶管阻滞的最低有效浓度(MLAC)为0.11%。Rapp等[10]在对0～365 d患儿的研究中均采用了1 ml/kg、2 mg/ml的罗哌卡因的剂量。本文参考以上数据将实验初始剂量定位0.15%，来提高实验的精确性。得出最低有效浓度结果为0.079%，低于年长儿剂量。新生儿剂量低于年长儿剂量的原因可以从局麻药最低阻滞浓度(Cm)不同来考虑，年长儿由于神经纤维粗大，其神经纤维膜上钠离子通道较多，所以需要更多的局麻药与之结合，才能阻断神经冲动的传导。对于不同月龄老鼠的神经纤维研究发现，随着年龄的增加，其离体迷走神经纤维对不同浓度的局麻药反应降低，抑制所需局麻药浓度增高。新生儿神经较细，则局麻药浸润容易，起效快，持续时间长。也就更加印证了本实验结果。由于本实验

为了保证骶管阻滞安全进行，所有新生儿都静注了氯胺酮，有可能会影响MLAC的测定，导致测定结果偏低。

有研究认为新生儿骶管阻滞剂量0.25%为推荐最大剂量[2]，AstraZeneca Pty 公司提交给澳大利亚政府的一份研究报告中对0～12岁的患儿采用了2 mg/ml(0.2%)的剂量[11]。考虑到新生儿呼吸循环体征变化快，大剂量可能会增加骶管阻滞危险。而低浓度罗哌卡因具有收缩血管作用，其吸收入血减少[1]。本研究测定出罗哌卡因在新生儿骶管阻滞的最低有效浓度，可以避免高浓度局麻药带来的毒性反应，也减少了低浓度局麻药引起的镇痛不全或无效。

综上，罗哌卡因用于新生儿骶管阻滞是一种安全有效的方法，其最低有效浓度为0.079%，95%有效浓度为0.101%。该浓度较年长儿低，这也证实了年龄对局麻药的敏感性存在差异。上述结论对于今后神经阻滞时局麻药的使用具有借鉴意义。

1 Karmakar MK,Aun CS,Wong EL,et al.Ropivacaine undergoes slower systemic absorption from the caudal epidural space in children than bupivacaine.Anesth Analg,2002,94:259-265.

2 张斌,朗淑惠.三种不同麻醉方法在低体重新生儿腹部手术的应用.宁夏医学杂志,2010,32:1180-1181.

3 Dixon WJ,Massey FJ.Introduction to statistical analysis.4th edn.New York:McGraw Hill,1983.428-439.

4 蒋知俭主编.医学统计学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997.140-144.

5 米勒(Miller RD)主编,曾因明,邓小明主译.米勒麻醉学(第6版)/(美).北京:北京大学医学出版社,2006.2398.

6 王壮,陈怡.罗哌卡因的基础研究与临床应用.天津药学,2005,17:56-58.

7 Wildsmith JA.Relative potencies of ropivacaine and bupivacaine.Anesthesiology,2000,92:283-284.

8 Bosenberg A,Thomas J,Lopez T,et al.The efficacy of caudal ropivacaine1,2 and 3 mg l-1 for postoperative analgesia in children.Paediatr Anaesth,2002,12:53-58.

9 Deng XM,Xiao WJ,Tang GZ,et al.The minimum local anesthetic concentration of ropivacaine for caudal analgesia in children.Anesth Analg,2002,94:1465-1468.

10 Rapp HJ,Molnár V,Austin S,et al.Ropivacaine in neonates and infants:a population pharmacokinetic evaluation following single caudal block.Pediatric Anesthesia,2004，14:724-732.

11 Astra Zeneca Pty Ltd.Australian Public Assessment Report for Ropivacaine.2010.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.016

071051 河北省保定市儿童医院手术室(张玲、刘支娜、陈静);河北医科大学第二医院(高金贵);河北大学附属医院麻醉科(张志敏)

R 614.4

A

1002-7386(2014)04-0523-02

2013-08-10)