早期康复介入对脊髓损伤患者膀胱肠道功能的影响

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(广州军区广州总医院神经医学专科医院 神经康复二科，广州 510010)

早期康复介入对脊髓损伤患者膀胱肠道功能的影响

叶水林，黄怀*，沈丹彤，古菁，张旭，张成

(广州军区广州总医院神经医学专科医院 神经康复二科，广州 510010)

目的 观察早期康复介入对脊髓损伤患者膀胱肠道功能的影响。方法 将100例患者随机分为2组，各50例，对照组给予常规药物及常规协助排便措施治疗，康复组在对照组的基础上接受早期康复介入。2组均治疗2个月后对患者膀胱容量、残余尿量、实验室检测结果、便秘、腹胀、自主排便、排便次数等指标进行比较。结果 2组患者的膀胱容量、残余尿量、24 h尿沉渣检查白细胞计数≥10个/高倍镜等指标变化比较,康复组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组便秘、腹胀、自主排便、排便次数改善比较，康复组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 早期康复介入能有效改善脊髓损伤患者的膀胱、肠道功能，提高患者生存质量。

康复疗法；脊髓损伤；膀胱功能；肠道功能

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是由于神经干及神经原的全部或部分损伤导致肢体活动障碍、感觉异常、反射活动变化、膀胱肠道功能障碍以及自主神经功能失调甚至截瘫等一系列表现的疾病[1]。在临床治疗中部分脊髓损伤患者常伴有膀胱功能的障碍，如处理不及时常常出现泌尿道感染、梗阻、肾积水、尿毒症甚至慢性肾功能衰竭。其对肠道神经系统也有一定的影响,如肠道蠕动、肛门反射减弱，甚至改变排便的协调性,从而增加了脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍发生的概率，导致患者便秘、腹胀、排便失禁等一系列问题的出现。因此早期康复介入对脊髓损伤患者膀胱肠道功能的恢复，减少并发症的发生有重要意义。笔者通过早期康复介入疗法观察其对脊髓损伤患者膀胱肠道功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例脊髓损伤患者均于2011年1月—2013年10月在我院神经康复科治疗，均经MRI、CT检查或手术探查证实存在脊髓损伤。男52例，女48例，年龄25～60岁，平均(45.6±5.8)岁。损伤部位：颈髓18例，胸髓32例，腰髓25例。四肢瘫9例，下肢瘫8例，不全瘫8例。随机分为康复组和对照组，各50例。2组患者在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 膀胱功能障碍康复措施:2组入院后均同时进行常规的医疗措施和方法，包括药物甲基强的松龙冲击治疗及椎管减压内固定术。对照组采用常规协助排便的措施，康复组在此常规治疗基础上进行早期康复介入:1)打开引流管，持续开放3 d，如未见血尿、尿路感染等发生，则在1周内夹闭尿管,根据体温、出汗情况、呼吸节律、静脉补液量、饮水量及食物量决定排尿频率，一般每隔0.5～2.0 h排尿1次,模拟近似生理膀胱模式，每次排尿量控制在200～300 mL，并在排尿时加强对膀胱进行辅助按摩、热敷等处理，入睡前持续夹闭引流管至次日早晨；2)连续膀胱康复训练1周后，针对膀胱的贮尿和排尿功能,进行1～2周的强化训练，逐步延长尿管持续夹闭时间，同时增大腹部膀胱周围按摩力度，延长至每隔2～4 h排尿1次，排尿量控制在300～500 mL，同时嘱患者对排尿动作进行运动想象练习；3)继续膀胱功能强化训练3周后，当出现有较明显的膀胱充盈感时，进行拔除导尿管的尝试,拔出尿管的同时加强膀胱区的热敷和按摩，并有意识地配合完成排尿动作，使尿液顺利随尿管一同排出；4)拔除尿管后继续加强膀胱排尿功能的康复训练。

肠道功能障碍康复措施:2组入院后均同时进行常规的医疗措施和方法，包括药物甲基强的松龙冲击治疗及椎管减压内固定术。对照组采用常规协助排便的措施，康复组在此常规治疗基础上早期加强肠道功能康复训练。1)早期腹部按摩：餐后30 min后即开始顺时针方向持续行腹部按摩，通过皮肤—肠道反射通路，促进皮肤感觉与肠道反馈的传入和传出，加强肠道蠕动；2)肛门牵张技术：嘱患者心情放松，术者带好无菌手套，食指或中指涂沫凡士林，先肛周持续按摩，然后缓慢插入肛门，将直肠壁有节律地向肛门一侧缓慢牵拉，可以有效地使肛门内外括约肌松弛，缓解内外括约肌的痉挛，同时扩张肠道，人为诱发肠道反射，促进粪便排出；3)排便体位：习惯性排便体位以蹲位或坐位最常见，这种体位可以使肛门直肠角度变大，形成有利的排便角度，借助重力作用更容易排出粪便，部分脊髓损伤患者无法保持蹲位排便，可以借助排便椅的方式，达到坐位排便，且在这种体位下可以方便地进行顺时针按摩腹部，增加腹压，达到排便的目的[2]；4)定时排便:养成定时排便的规律，根据患者的日常生活习惯，早餐或晚餐后排便，研究表明餐后胃结肠反射最强。进餐后，直肠容量降低，直肠壁的张力增高，这种反射更有利于肠道的排空。尽量保持在每天的同一时间排便，以便通过定时训练逐步建立排便反射；5)运动疗法：加强全身性的训练可以使肠道蠕动能力增强，胃肠动能消化能力提高，尤其是长期卧床的伴有胃肠功能紊乱的患者；6)饮食疗法：饮食结构的调整，尽量食用富含粗纤维食物，可适当食用可以润肠的食物，避免辛辣等刺激性食物的摄入，通过以上改变大便性状的方法以尽量减少肠道排空阻力，使粪便更容易排出体外。

1.3 观察指标 患者入院时及早期康复介入2个月以后，统计以下指标:1)膀胱容量及残余尿量；2)24h尿沉渣检查及尿细菌计数；3)便秘、腹胀、自主排便、排便次数等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。统计资料比较采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 2组治疗2个月后膀胱容量、残余尿量及实验室检查结果比较 见表1。

组 别膀胱容量/mL残余尿量/mL24h尿沉渣白细胞计数≥10个/高倍镜尿细菌计数≥10万个/mL康复组393 5±30 8##47 6±5 7##4#3对照组375 4±31 6 52 4±5 9 128

注：与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01

2.2 2组治疗2个月后便秘、腹胀、自主排便、排便次数等情况比较 见表2。

表2 2组治疗2个月后便秘、腹胀、自主排便、排便次数比较(n=50) 例(%)

组 别便秘腹胀自主排便每天排便≥1次康复组26(52)##25(50)##23(46)##24(48)##对照组42(84) 40(80) 8(16) 10(20)

注：与对照组比较，##P<0.01

3 讨论

脊髓损伤以后，随着脊髓病理结构的改变，脊髓内部出现出血、水肿、神经细胞破坏，甚至神经传导纤维中断，使膀胱处于无感觉、运动反射消失状态，导致膀胱内尿液潴留，不受大脑神经控制，尿液无法自然排出。研究表明，脊髓损伤后致肌肉瘫痪，如无外界因素干预，一般于2周左右出现肌肉挛缩变形。因此，脊髓损伤后失神经控制的膀胱如2周内或以上未介入功能康复训练，膀胱壁肌纤维即发生挛缩，出现膀胱功能障碍的加重。因此早期康复介入组采取每隔0.5～2.0 h排尿1次，排出尿量控制在200～300 mL左右，一方面防止膀胱内大量尿液的聚集，导致膀胱壁的逼尿肌纤维被过度牵拉而失去原有的张力，使得无张力性膀胱的出现；另一方面又避开了按照传统护理方法持续开放尿管，出现长时间无尿液贮存在膀胱内，形成萎缩的膀胱。早期康复的介入，使得膀胱充盈刺激和定期排尿训练交替进行，模拟正常生理状态，促进膀胱功能的早期恢复；同时每次排尿时辅助腹部按摩、热敷等措施，嘱患者有意识的进行排尿动作的练习，不仅可以改善膀胱壁肌肉力量及加强神经末梢代谢，也可减少膀胱内残余尿量和防止尿液返流，利于尽早建立规则性排尿反射，促进反射性膀胱功能的形成，恢复脊髓损伤患者膀胱功能。

排便功能的正常有赖于功能内外括约肌、盆底肌、肛管以及肠道的完整性与良好的功能状态[3]。当脊髓损伤时，肛门外括约肌随意控制功能及肠道的排便反射功能障碍，即出现排便功能异常。正常排便反射是直肠壁内的感受器受到粪便的刺激，刺激信号被传导到脊髓骶段的排便中枢，并上传至大脑皮层，随即发出排便信号[4]。早期康复介入组定时刺激、早期加强肛门括约肌、直肠、盆底肌的训练，对低级排便中枢的形成及排便功能的恢复具有重要促进作用。因此对脊髓损伤患者进行肠道功能训练，能有效地恢复肠道功能，提高患者的生活质量，改善日常生活能力[5-7]。

脊髓损伤患者因神经通路完整性受到破坏，对膀胱、肠道神经系统产生影响，致使膀胱收缩、肠道蠕动、肛门反射、排便协调性等发生改变，从而使得脊髓损伤神经源性膀胱、肠道功能紊乱发生机率提高。如不及时康复介入，脊髓损伤患者容易出现膀胱功能障碍、便秘、腹胀、自主排便、排便次数改变等一系列问题，尤其大、小便障碍更为影响生活质量的提高,因此膀胱肠道功能恢复是评价脊髓损伤患者康复的重要指标之一[8-11]。本研究结果表明，对脊髓损伤患者早期康复介入，能有效的改善患者的膀胱、肠道功能，提高生存质量。

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Earlyrehabilitationonbladderandbowelfunctionofpatientswithspinalcordinjury

YE Shuilin,HUANG Huai*,SHENG Dandong,GU Jing,ZHANG Xu,ZHANG Cheng

(Neurological Rehabition,Division II Neurology Specialty Hospital,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510010,China)

ObjectiveTo observe the effect of early rehabilitation on bladder and bowel function of patients with spinal cord injury.Methods100 patients were divided into two groups,each 50 cases.The conventional group

conventional drugs and conventional help defecation measures.The rehabilitation group received early rehabilitation treatment on the basis of conventional group.After two months of treatment,bladder capacity,residual urine volume,laboratory examination results on stipation,abdominal distension,independent defecation,defecation times of two groups were compared with each other.ResultsBetween two groups,there were significant differences in bladder capacity,residual urine volume,24 h urinary sediment white blood cell count≥10 cases (P<0.05).At the same time,there were significant differences in number of constipation,abdominal distension,independent defecation,defecation frequency (P<0.01).ConclusionEarly rehabilitation has certain curative effect on bladder and bowel function recovery of patients with spinal cord injury.

early rehabilitation;spinal cord injury;bladder function;intestines function

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.049

广东省科技计划项目(2010B031600264);广州市留学人员专项资金项目(20120717)。

叶水林(1983-)，男，大学本科，主治中医师。研究方向：脑血管疾病、脊髓损伤的神经康复。

] 黄 怀，男，主任医师，电子信箱：huanghuai1999@163.com。

R247.9

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：2095-6258(2014)04-0690-03

2014-04-27)

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