彩色多普勒超声诊断肾动脉狭窄的临床分析

李 妍，张海鹏，宋军学，孙晓峰

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)是继发性高血压的常见原因，鉴于高血压对心脑血管的危害，需尽早明确高血压的病因以便针对性治疗， 因而RAS患者的早期诊断对预后至关重要。影像学诊断中CTA、MRA、DSA在诊断血管狭窄具有重要的地位，但目前认为彩色多普勒超声检查是筛查RAS的首选方法。尽管目前国内外对肾动脉狭窄的超声诊断标准探讨较多，但缺乏统一标准。本文主要目的是引入两个新的诊断指标，同时综合分析传统指标，以探讨彩色多普勒超声诊断RAS的临床价值。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2005年-2011年在我院经肾动脉造影DSA证实为狭窄大于50%的肾动脉狭窄患者进行回顾性分析超声及DSA结果。其中单侧肾动脉狭窄26人，双侧肾动脉狭窄11人共48条动脉。患者年龄16—72岁，平均47.5+-19.7岁。另42条正常肾动脉作为对照。

1.2仪器与检查方法

采用GE Logiq9 、Philips IU22、 SIMENC 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz或5 MHz凸阵探头。声束与血流方向之间的夹角小于60°。

患者空腹、排便后检查腹主动脉及肾动脉，首先检查腹主动脉，在肠系膜上动脉起始处下方1 cm处以下测量腹主动脉收缩期峰值流速(peal systolic velocity PSV)。其次分别采用腹正中横切面及右前腹肋间或侧腰部冠状切面扫查，尽量显示肾动脉主干全程，分别记录肾动脉主干近、中、远段的肾动脉PSV，然后在肾上、中、下部别测量叶间动脉的峰值流速取平均值。

传统指标的计算：选取最高的肾动脉峰值流速(renal peal systolic velocity RPSV)计算肾动脉主干与腹主动脉峰值流速比值(renal aortic ratio RAR)、肾动脉与肾动脉峰值流速比值(renal-renal ratio RRR)、肾动脉主干与叶间动脉峰值流速比值(renal interlober ratio RIR)。

探讨两组新的参数：RR’R定义为患侧肾动脉峰值流速与健侧对应部位肾动脉流速比值(renal-renal’ ratio,RR’R)；AIR定义为腹主动脉及叶间动脉峰值流速比值(aortic- interlober ratio,AIR)。

1.3统计学处理

全部资料均以均数±标准差表示，采用SPSS16.0 统计软件包进行分析。均数差异性比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在本组48例患者中，动脉粥样硬化32例，大动脉炎6例，纤维肌发育不良1例，其他病因不明者9例。在超声检出的49条肾动脉重度狭窄病例中，排除其中1条闭塞，对其余48条肾动脉的结果与正常组进行对比分析。

狭窄组与正常组各项传统参数比较：

统计显示二维声像图中正常肾脏与肾动脉狭窄肾脏长径差值有统计学差异(P<0.05)，而宽径差值无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 狭窄组与正常组肾脏大小差异的比较

血流动力学检测直接性指标：传统指标：RPSV、EDV及叶间动脉PSV均有显著性差异(P<0.01)，见表2；本组研究中引入两个新的指标RR’R和AIR，狭窄组与对照组比较均具有统计学意义,见表3。PSV后比性指标(RAR、RRR、RIR)均有显著的统计学意义(P<0.01)见表3。

表2 狭窄组与正常组直接参数比较

表3 狭窄组与正常组PSV后比指标的比较

血流动力学检测间接性指标：加速时间(acceleration time，AT)有显著性差异(P<0.01)，但双侧叶间动脉阻力指数的差值无统计学意义(P>0.05)。见表4。

本组研究中显示各项传统参数与新引进参数的敏感性及特异性见表5。其中单一指标中以RIR具有较高的敏感性及特异性；引入参数中RR’R与传统参数RRR具有相似的敏感性及特异性。

表4 狭窄组与正常组间接参数的比较

表5 传统参数与新参数敏感性与特异性比较

3 讨论

肾动脉狭窄的早期诊断对预后至关重要，超声检查作为其首选的筛查方法，其诊断指标复杂多样，目前尚缺乏统一的诊断标准。本研究对一组肾动脉狭窄的病例作了系统测量及对比分析，以探讨筛查及早期诊断该病的诊断指标。

传统的诊断标准中主要体现在以下几个方面：肾脏大小形态的变化，血流动力学参数的变化，包括直接参数和间接参数。本研究在综合分析上述指标的同时，引入两个新的参数，以探讨更多、更有效的诊断指标，提高诊断的准确度。

3.1二维声像图改变本组结果显示双侧肾脏大小长径的差值改变具有显著意义。这与国外报道相符。Themistoklis认为双侧肾脏长径差值大于2 cm有参考意义。值得注意的是本组结果中部分肾动脉狭窄患者肾脏体积无变化，原因可能与肾动脉狭程度及发展速度有关，如果肾动脉狭窄发展迅速而且狭窄较重，可能导致患者肾脏体积缩小明显；而病情发展缓慢，而且有很好的侧枝循环形成，患侧肾脏体积缩小可能不明显。

3.2血流动力学检测直接指标直接指标包括反映肾动脉狭窄处的流速增高及狭窄远端的流速减低；以及各项峰值流速后比指标的变化，直接参数是诊断RAS最敏感的指标。

本组结果显示各项传统直接指标(RPSV、EDV及叶间动脉PSV)以及后比指标(RAR、RRR、RIR)均具有显著意义。其中将RIR>5作为诊断狭窄大于50%的RAS具有最好的敏感性和特异性。这与李建初等报导的基本相符。李建初认为RPSV和RIR是较好的单一指标，并将RPSV大于170 cm/s,和RIR>5作为诊断大于50%的肾动脉狭窄的最佳阈值。其中值得重视的是本组结果中显示EDV也具有明显参考价值，若将EDV>100 cm/s作为参考标准虽然敏感性较低，但具有较高的特异性。这项指标在国内外的报导中探讨较少，Conkbavir证实肾动脉主干EDV>150 cm/s可作为肾动脉狭窄的有效诊断指标之一。本组结果与之相符。分析该项指标敏感性较低是因为EDV的改变不适用于动脉硬化引起的肾动脉狭窄，因为此时阻力指数较高，EDV往往表现不升高。在非动脉硬化性肾动脉狭窄中此项指标的敏感性增高。本组研究是包含动脉硬化性和非动脉硬化性RAS，所以导致EDV的敏感性较低。所以若针对病因来选择EDV作为参考指标，可大大提高其诊断效力，并有待于进一步探讨非动脉硬化性RAS患者EDV的最佳参考阈值。

本组研究引入两个新的参数RR’R和AIR。RR’R即患侧肾动脉主干峰值流速与健侧肾动脉对应部位流速的比值,用健侧肾动脉流速代替患侧肾动脉流速的方法。AIR即腹主动脉峰值流速与叶间动脉峰值流速比值。本组结果显示二者均具有显著的统计学意义，及较高的敏感性和特异性。其中RR’R与RRR比较具有相似的敏感性及特异性，且能更客观的反映血流改变特点，原因包括(1)考虑到狭窄处的射流对下游动脉血流的影响，患侧与对侧PSV的比值可以达到和RRR相同的诊断效力。(2)PSV后比指标虽然较RAR客观，但当糖尿病、动脉硬化患者出现肾动脉狭窄时存在非等比例改变，对这些后比指标的影响较大[2,6,8]，若选择狭窄处流速与对侧同一部位峰值流速相比，可以克服此类干扰。(3)部分年轻人或存在全身性疾病患者，血流速度普遍增高[2,6,12]，双侧对比检查可以提高准确率。参数AIR的优点在于：在某些腹主动脉未受病变累及的患者，当存在肾动脉狭窄时，叶间动脉血流动力学往往发生改变。肾动脉狭窄检查时易出现误差，而且检查困难，患者体型肥胖，气体干扰、检查医师技巧等因素均影响肾动脉全程的探查。当肾动脉狭窄段不能完全清晰显示时，此项指标具有一定的参考价值，并可缩短检查时间。

3.3血流动力学检测的间接指标间接指标主要包括收缩早期加速时间，双侧叶间动脉阻力指数差值等[3,11]。本组结果显示AT延长具有明显意义，但在部分动脉硬化引起RAS的患者，肾内段肾动脉的频谱可表现为正常，AT在正常范围。这与既往国内外文献中报导的结果基本相符。文献中报导收缩早期加速时间的延长在RAS>70%的诊断中有较好的价值，但对于狭窄50%-70%的RAS诊断较为困难[4]。有的患者即使存在重度狭窄，肾内段动脉波形也可表现为正常。AT作为单一指标的诊断效力具有一定的局限性。本组研究显示双侧叶间动脉阻力指数的差值无参考意义，这与国外报道不相符，Chain等认为双侧叶间动脉阻力指数的差值大于0.05对于RAS>70%具有诊断意义。与国外报导数值不符的原因可能与AT、阻力指数等指标的测量方法易存在误差有关。

总之，对于狭窄≥50%的 RAS,RPSV、和 RIR均是较好的单一诊断指标,REDV在一些非动脉粥样硬化性的RAS患者也可作为较好的诊断指标，新的参数RR’R和AIR可一定程度克服全身因素的干扰，能弥补PSV后比指标的一些不足。针对病因选择诊断参数，充分考虑全身因素对肾动脉血流动力学的影响，有助于提高RAS的诊断准确率。

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