以双眼视力下降为首发症状的神经-皮肤黑色素沉着症一例

常艳宇 邱伟 王辉 陆正齐 胡学强

神经-皮肤黑色素沉着症(NCM)是一种少见的先天性疾病，表现为大片或多发的先天性皮肤黑色素痣及与之相关的脑膜或脑实质黑色素细胞增生[1]。多数患者在出生后2年内出现神经系统症状，包括颅内压升高、颅内及脊髓压迫症状等，成年后起病较少见[2]。现我们将1例成人起病，以双眼视力下降为首发症状的特殊病例报道如下。

病例资料

一、病史及各项检查情况

患者女，49岁。因双眼进行性视力下降1月余入院。患者于2012年9月无明显诱因出现双眼进行性视力下降，左眼明显，偶伴枕部及双眼胀痛，遂于2012年10月24日入我科就诊。患者既往史、家族史无特殊。体格检查：双眼视力下降，左眼可见手动(20 cm)，右眼指数(20 cm)，眼球各向运动正常，左眼视野无法查出，右眼颞侧偏盲，双侧瞳孔直接及间接对光反射存在，左眼回避反射消失，眼底检查无异常。其他系统体格检查均无异常。患者出生时即有右侧面部大面积“蓝色胎记”，表面粗糙，不隆起于皮肤，近期无明显增大、疼痛、瘙痒等恶性变表现(图1)。血常规、血液生化、肿瘤标志物等检查未见异常。头颅MRI提示鞍上区肿块，考虑脑膜瘤、双侧视神经及视交叉受压(图2)。

二、诊治及转归

患者于2012年11月7日行鞍区病变切除术，术中见肿瘤位于鞍结节，黑色，大小约3.5 cm×3 cm×3 cm，质稍韧，血供丰富，边界尚清，无包膜，肿瘤沿视神经管向眶内延伸，双侧视神经明显受压，鞍结节骨质呈黑色。术后病理活组织检查结果提示恶性黑色素瘤(图3)。患者术后双眼视力恢复至正常，术后化学治疗方案为口服替莫唑胺(泰道)(共服5个月即5个疗程，前3个月每月第1至21日口服100 mg/d ，第4、5个月为每月第4周的第1至5日口服320 mg/d)，同时行原发病灶的放射治疗。2013年12月随访，患者一般情况良好，复查头颅CT、MRI未见肿瘤复发、转移征象。考虑本例患者接受手术时已将颅内病灶完整切除，并积极接受化学与放射治疗，可能会有较好的预后，嘱患者继续定期随访。

图1 NCM患者面部黑色素痣正侧面图

图2 NCM患者头颅MRI图

MRI示鞍区占位病灶，病灶明显增强，视神经受压(箭头所指)

讨 论

NCM是一种由神经外胚层的黑色素细胞发育异常所致的先天性疾病，患者出生时即有大片良性黑色素痣[1]。据统计，在有较大先天性黑色素痣的人群中约7%可能合并NCM，而其中2.3%会转化为恶性黑色素瘤[3]。Kadongage和Frieden于1991年提出的NCM诊断标准为：①与脑膜黑色素沉着症及黑色素瘤有关的巨大或多发的先天性黑色素痣(巨大指成人≥20 cm，新生儿头部≥9 cm及躯干部≥6 cm的病变，多发指多于3个病变)；②无皮肤黑色素瘤证据，脑膜病变经病理证实为良性病变的患者除外；③无脑膜黑色素瘤证据，皮肤病变为良性病变的患者除外[1-2]。本例有颜面皮肤先天性黑色素痣，近期无明显增大、疼痛、瘙痒等恶变表现，并合并有颅内恶性黑色素瘤，符合NCM诊断标准。

图3 NCM患者术后病理活组织检查图(苏木素-伊红，×600)

苏木素-伊红染色见肿瘤细胞丰富，短梭形，细胞异型性明显，可见大量黑色素，符合恶性黑色素瘤表现

NCM的神经系统改变以软脑膜肥厚和色素沉着多见，黑色素细胞浸润脑膜可引起脑积水，浸润脑实质可引起癫痫大发作及精神病症状，同时，脑实质黑色素瘤可产生占位效应[4]。本例主要由于颅内黑色素细胞增生形成黑色素瘤，造成占位效应压迫视交叉，从而导致视力下降为首发症状，临床上较少见。

NCM多在2岁前及青春期发病，且多以脑积水引起的颅内压升高为主要症状[5]。成年后出现神经系统症状较少见。而本例虽出生时即有右侧面部皮肤大片黑色素痣，但智力发育正常，一直未发现神经系统症状和体征，直至中年时起病，且病情发展迅速，从患者发现视力下降至几乎完全失明只约1个月的时间。考虑患者出生时可能已有颅内黑色素细胞浸润，但浸润范围较局限，未影响脑脊液流通及形成颅内占位病变，患者中年后不明原因出现颅内黑色素细胞恶变形成黑色素瘤，从而引起神经系统症状；此外，由于其颅内黑色素瘤所处位置(鞍上区)特点，故在疾病初期未引起神经系统症状，当肿瘤体积增大到一定程度后压迫视神经才出现双眼视力下降。

根据既往报道，NCM预后差，病死率高[1]。本例患者经手术、化学及放射治疗后病情稳定，故提示早期发现、早期切除有恶变倾向的皮肤损害及脑内黑色素瘤，结合化学及放射治疗的综合治疗可能可以改善患者预后。

[1] Flores-Sarnat L.Neurocutaneous melanocytosis. Handb Clin Neurol, 2013, 111: 369-388.

[2] Garcia-Rabasco A, Marin-Bertolin S, Esteve-Martinez A, et al. Dermal melanocytosis of the scalp associated to intracranial melanoma: malignant blue nevus, neurocutaneous melanosis, or neurocristic cutaneous hamartoma? Am J Dermatopathol, 2012, 34: 177-181.

[3] Ramaswamy V, Delaney H, Haque S, et al. Spectrum of central nervous system abnormalities in neurocutaneous melanocytosis. Dev Med Child Neurol, 2012, 54: 563-568.

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[5] 马二奎,孙玉今,肖江喜.神经-皮肤黑素沉着症1例.中国医学影像技术, 2012, 28: 973-974.