电话健康教育对首发精神分裂症患者治疗依从性和 复发的影响

钟汉玲, 范瑛, 蔡华华

精神分裂症是一种慢性、容易复发和预后不良的精神病[1]。患者治疗的依从性是决定疾病复发的关键。由于精神病的迁延性和地区分散性，系统的健康教育往往难以广泛实施。电话随访被证实可以提高患者的就诊率，但是它的长期效果还不清楚[2]。首发精神分裂症患者相对于反复发作的患者而言，因为依从性和认知恢复较好而成为研究重点，本研究采用首发患者，观察长期的电话随访式健康教育对其精神症状和治疗依从性以及复发风险的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

已有的前期研究证实，雌激素水平的生理变化会引起神经系统功能的波动，所以雌性个体和雄性个体相比在心理行为实验中具有一定的局限性[3]，临床上女性和男性相比，其对心理治疗和抗精神病药物的反应变异性也更大，鉴于此，本次研究对象均为男性。同时考虑到我院(武汉市精神卫生中心)在武汉市及其邻近周边城镇均设立了以社区为单位的精神卫生服务站，并常规每个季度一次家访各个社区的精神疾病患者，对其病情和药物治疗进行备案。本实验为了减少脱落率和方便长期的追踪，观察对象也限定为这些地区。纳入对象为2009年1月-2010年2月在我院男病区住院的首发精神分裂症患者，纳入标准：①符合CCMD-3关于精神分裂症的诊断标准[4]；②首次发病；③入院接受系统的抗精神病药物治疗，维思通2～4 mg/d，疗程至少 6周；④出院时达到临床痊愈标准，阳性与阴性症状量表(PANSS)总分<60分；⑤年龄≤50 岁；⑥无严重躯体并发症,亦无药物过敏及酒瘾史；⑦病人及其家属知情同意。 符合上述条件者共 80 例,用电脑随机数字法分为电话干预组40例，该组平均年龄 27.61±11.32 岁；平均病程1.36±1.91年；平均维思通用量3.20±0.61 mg/d；平均住院天数 68.4±15.16天。对照组40 例中，平均年龄 26.53±9.28 岁；平均病程 1.52±0.89年；平均维思通用量3.15±0.17 mg/d；平均住院天数 70.05±14.17天。 两组患者年龄、病程、维思通用量及住院天数经统计学处理,差异均无统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 研究方法

1.2.1电话健康教育随访电话健康教育组患者在出院时，接受一本武汉市卫生局编制的精神病患者健康教育手册，其内容包括4方面：①自我监测篇：药物不良反应自查、如何发现不良反应、不良反应有什么表现；②维持治疗篇：出院后如何服药、何时复诊、如何预约；③生活调节篇：饮食和睡眠调节、体质量控制、运动指导；④回归社会篇：如何和家人相处、学习一技之长走入社会。这些内容由一名高级康复治疗师对患者及其监护人给予讲解。出院后每2周1次由一名主管护师进行电话随访，随访内容主要依据健康手册的第1和第2项指导患者坚持服药和督促每月一次的复诊，并适时对患者的生活和心理问题予以言语支持；每次时间在10 min以内。随访时间从患者出院开始，持续3年后终止，平均每位患者接受电话随访次数为72次。对照组只在出院时接受和实验组一样的健康教育并领取健康教育手册，出院后自愿复诊，无电话随访。最终实验结束时2组均无一例脱落。

1.2.2评定方法

1.2.2.1精神症状评定PANSS评定量表是目前最经典的精神分裂症评定量表。主要评定精神症状的有/无和各项症状的严重程度；区分以阳性/阴性症状为主的精神分裂症。它由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理性量表16项共30项组成。每个项目评分按精神病理水平递增分为7级：1-无，2-很轻，3-轻度，4-中度，5-偏重，6-重度，7-极重度。各项目分数总和为PANSS总分，以60分为界，分值越高精神病症状越严重。本研究所有患者在出院时和3年随访结束后各评定一次PANSS总分。由 2 名经过量表使用培训的精神科医师应用该量表的半定式检查提纲,综合临床检查和经治医生提供的有关信息进行评定。

1.2.2.2治疗依从性评定于出院时和3年随访结束后各评定一次治疗依从性，由2名不知晓实验分组的精神康复护士对患者和一位主要家属进行访谈，按照文献提供的评定标准[5]询问患者是否愿意坚持长期服药和定期复诊，同时结合家属的评价来评估其治疗依从性。2位评定人员和家属的平均评分为该患者的最终得分。

服药依从性为3级评分[5]，即完全依从(1分：指病人自愿按时按量服药)、部分依从(2分：指病人在督促下能按时按量服药)、不依从(3分：指病人不愿服药或拒绝服药) 。

按时复诊依从性也分为3级评分[5]，即完全依从(1分：指病人自愿按时复诊)、部分依从(2分：指病人在督促下能按时复诊)、不依从(3分：指病人不愿意或拒绝复诊)。

1.2.2.3复发率的评定[6]复发标准：阳性与阴性症状量表中的联想散漫、幻觉行为、猜疑、装相和作态及不寻常思维内容评分中，1项 ≥ 5分和2项 ≥ 4分，或疾病症状再次出现必须住院治疗者。随访3年后计算复发率。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 两组患者精神症状的比较

参与者数量统计两组患者各40例均进入统计分析，无脱落者。两组患者出院时PANSS总分组间比较差异无统计学意义，而且分数均较低，分别为36.78分和37.52分，低于50分，提示两组患者精神症状在出院时控制良好，已经达到临床痊愈的标准。在3年之后，两组PANSS总分随时间变化均有升高趋势，分别为50.40分和57.78分，说明两组患者精神症状较出院时均有加重的倾向，这和精神疾病的发展规律相一致。而电话干预组的PANSS总分显著低于对照组(P<0.05)，表明干预组的精神症状较对照组好，此外对照组的PANSS总分为57.78±13.72，已经接近60分限值，提示该组患者有症状复发的可能。见表1。

表1 两组患者随访前后阳性与阴性症状PANSS总分、服药依从性和复诊依从性比较比较±s

2.2 两组患者治疗依从性比较

两组患者出院时服药依从性和按时复诊依从性评分均值，接近1分(完全依从)，组间比较无差异。提示两组患者在出院时认知功能恢复良好，都愿意长期坚持服药和定期复诊。两组患者随时间变化依从性分值有所增加，表明随时间延长其服药和就诊的依从性有所降低。这和临床现象也一致，说明精神分裂症随时间延长会慢性化并且逐渐损害认知功能。3年随访结束后，电话干预组服药依从性和按时复诊依从性评分均显著低于于对照组(均P<0.01)，均小于2分，提示干预组的治疗依从性较对照组好，其认知功能受损的程度较对照组低，有服药和复诊的自主性；而对照组的服药依从性(2.35分)和复诊依从性评分(2.45分)均接近3分(不愿意服药/复诊)，说明该组患者可能已经失去自我认知而需要被动治疗。见表1。

2.4 两组患者复发率的比较

3年随访结束后，电话干预组患者复发率显著低于对照组(30%∶55%,P<0.05)。此结果和上述PANSS总分结果相一致，即PANSS分值低则复发率也低，提示该组患者的整体精神症状较对照组要好。此外，虽然对照组复发率显著高于干预组，但低于目前的平均水平(60%)[6-7]，提示本研究中，对照组的精神疾病的控制也比较理想。见表2 。

表2 两组患者随访3年的复发率比较 n

3 讨论

如何预防和减少精神分裂症的复发，是当前困扰精神科临床工作者的一个重大难题[1,8]。国外资料显示，患者出院后即停药则一年内复发率约为40%，能坚持服药者复发率约为20%。除了药物治疗外，积极的康复指导可以大大降低复发的风险。

3.1 电话健康教育的效果

本研究结果显示，经过为期3年的电话健康教育式随访，治疗依从性和PANSS总分呈现一致的变化趋势，说明了治疗依从性和疾病的严重程度密切相关，这与此前报道一致[9]。同时，我们观察到干预组与对照组相比，精神疾病PANSS总分较低，而服药依从性和复诊依从性均较好，其复发率也大大减少。此前有研究显示，综合的康复教育，不论是对患者还是家属都可以有效降低疾病的复发，促进患者的认知恢复。精神病患者住院期间的心理康复指导,可使其2年复发率降低至约 30 %[5]。随时间的延长，健康教育与服药依从性的关系会更加明显：为期3年的父母健康教育可以使患者的复发率降低50%[6]。本研究结果也证实，长期的电话健康教育可以使疾病复发率从55%降低至30%，说明电话干预和综合的康复措施相比，同样具有有效的降低复发的作用。

3.2 电话健康教育的可能机制

本研究通过电话健康教育随访，可能有以下作用：首先，每月两次的电话，可以督促患者按时复诊；其次，通过言语交流，可给予患者心理和生活的指导，从而保持良好的医疗支持系统；此外，通过随访，可以提高家属的配合性，在家属的督促下，患者对自身疾病的认识不断提高，表现出更加主动地积极配合治疗，再度提高了对治疗的依从性，进一步有效地降低了复发的机率。本次研究中，虽然对照组的整体康复效果和依从性均低于干预组，但是两组无一例脱落，其主要原因应归功于我院的社区卫生服务站的常规随访。众所周知，精神疾病作为一种特殊的慢性病，由于患者缺乏自知力和家庭支持的相对薄弱，它的有效治疗更需要良好的社会支持系统。国外的医疗经验已经证实，完善的社区卫防治机构将替代专科医院成为精神疾病防治的主力军。本研究也间接支持了这一观点：社区卫生机构的备案和定期家访对精神分裂症的康复具有促进作用。因此，本研究结果可能是电话随访和社区随访的综合因素所至，而不只是某个单一因素的作用。

综上所述，对精神分裂症患者的健康教育不应拘泥形式，要充分利用多元化的资源去努力营造出一个方便、可行、持续的健康教育氛围，使得患者的治疗依从性不间断地得到强化，以达到促进康复、减少复发的目的。

[1] 汪春运.精神分裂症的心理社会干预[J].中国社会医学杂志,2008,25(1):35-37.

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[6] 张长军,李冲,杨福收,等.首发精神分裂症患者父母接受健康教育对其子女疾病复发的预防作用[J].中国临床康复,2005,8(28):19-21.

[7] 蔡清艳,段名君,张浪,等.首发精神分裂症不同维持治疗时间的复发分析[J].临床精神医学杂志,2009,18(4):234-235.

[8] 高金庆.人文关怀在精神病医院的应用[J].中国社会医学杂志,2010,27(2):93-95.

[9] 许洪英.精神病患者服药依从性的影响及健康教育[J].护理实践与研究，2009,6(17)：116-117.