某医院实施临床路径的影响因素调查分析

田怀谷

临床路径(clinical pathway, CP)起源于美国，是指医护人员针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与程序，它以循证医学证据和指南为指导，来促进组织治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、降低成本、提高质量的作用[1]。随着我国医药卫生体制改革逐渐深入，其作用越来越受重视。2009年，根据《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》要求，卫生部制定了22个病种的临床路径，在全国140家医院进行试点，此后全面推开。在4年多的试点和推广中，虽有不少研究者对影响临床路径实施的因素进行了分析和探讨，但绝大多数属定性研究[2-3]，缺乏客观调查数据的支持，尤其是对临床一线医师的态度和反馈信息关注度不够。因此，本研究编制了包含操作层面的具体困难等在内的半结构式调查问卷，对某市三甲医院部分医师和管理人员进行调查，以医护人员需求和态度为导向，分析临床路径实施过程中的影响因素和节点，以期采取针对性措施，减少推进阻力，提高临床路径的入径率和管理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以某市一家三甲医院部分临床医师为研究对象，共发放调查问卷80份，回收有效问卷76份，回收率95%。调查对象所在医院推广临床路径试点工作已经3年，年入径病例数超过10 000例。

1.2 调查方法

首先各选取5个临床路径入径率达标和非达标科室，再按照科室医师数的10%进行随机抽样，以自填问卷的方式进行调查。如被选中对象因出差等原因不能及时完成调查，则由同科室中工号最相邻的医师替代。

课题组在文献复习和专家访谈的基础上编制了“临床路径实施影响因素调查表”，列举了9项可能影响临床路径实施的因素，要求被调查者对所罗列因素按照影响程度大小进行打分(0～5分，分值越大表示影响程度越大，“0”表示无影响)；同时设有2个开放式问题，以了解是否有其他影响因素和医师对临床路径工作的建议。调查内容还包括被调查者的职称、职务等基本信息，以及对临床路径意义的知晓程度。

1.3 统计分析

研究采用Epidata 3.0建立数据库，利用SPSS 19.0进行统计分析。除统计描述外，主要涉及的统计方法有聚类分析和Spearman相关分析。

2 结果

2.1 基本情况

被调查对象中，住院医师36人，占47.4%；主治医师24人，占31.6%；副主任医师和主任医师共计16人，占16.0%。科主任3人，占3.9%；带组医师16人，占20.1%。被调查对象职称和临床地位分布与医院实际情况基本吻合。

2.2 对实施临床路径意义的认识程度

调查问卷将实施临床路径的意义归纳为规范诊疗等4项，被调查者每答对一项计1分，满分4分，最少0分。被调查对象对实施临床路径意义认识程度平均得分2.29±1.68分；其中满分28人，占36.8%；0分23人，占30.3%。与之对应的是，有12人认为临床路径“没有任何实际意义，只是行政管理要求所为”。

2.3 影响临床路径实施因素及重要性评分

调查对象对每一个可能影响临床路径实施的因素进行量化打分，通过分值高低评估其影响程度。具体分值见表1。

表1 影响临床路径实施各因素评分±s，n,%

2.4 其他影响因素和建议

调查问卷设置了2个开放性问题：一是“其他影响临床路径实施的因素”，有17人应答，答案主要集中在实施临床路径后“担心医院会进一步压缩平均住院日、社保偿付标准等绩效指标”和“没有看到临床路径的优势所在”；二是“对推进临床路径工作的建议”，有23人应答，主要建议除集中在“改进临床路径管理信息系统”和“放宽临床路径变异定义，并简化变异后的表格填写”两个方面。

2.5 入径率达标与非达标科室医师对临床路径意义知晓程度等的差异分析

将被调查者按照其所在科室临床路径入径率是否达标分为2类，通过Spearman相关分析，了解2类被调查者在实施临床路径意义知晓程度、以及其自认的可能影响临床路径实施的各因素评分间是否存在差异。其结果见表2。

表2 临床路径入径率是否达标与实施临床路径意义知晓程度等相关分析结果

3 讨论与建议

3.1 认识偏差及重视不足是影响临床路径推进的重要原因之一

医师在诊疗活动中处于主导地位，其观念直接影响临床路径的实施[2]。从本研究的结果看，入径率达标科室的医师更加了解临床路径的意义；入径率未达标科室的医师更倾向于将影响临床路径实施的因素归结于增加医患矛盾、限制干扰诊疗、影响绩效和收入等主观性较强的因素。说明医师对临床路径了解越多，越能够发挥主观能动性，积极推进临床路径工作；认识不足或错误认识可能是影响临床路径实施的重要因素之一。

3.2 完善的信息系统是推动临床路径管理的基础

目前，多数医院都已建立了基于EMR的HIS系统，实现了临床路径表单的电子化管理，但临床路径管理信息系统的人性化还有欠缺[4]，难免出现因系统不完善而干扰医务人员诊疗的情况。本研究调查结果也说明，信息化不完善是影响医务人员临床路径工作积极性的重要原因之一。特别是信息系统对变异的定义过于严格，又缺乏变异原因自动记录和分析的功能，客观上增加了医师的工作量和工作难度。本研究还发现，临床路径开展好的科室，更容易发现临床路径信息系统的不足，提示临床路径工作越深入，对信息化的依赖程度可能就越高。

3.3 临床路径推进驱动力不足

美国、台湾等地都是因医保偿付从按量支付改变为按病例支付后才开始采用临床路径工作[5]。目前，我国医院仍然依靠按治疗项目付费或治疗量付费实现盈利，临床路径推广显然滞后于医保偿付制度改革，医院和医师都缺乏推动临床路径工作的经济压力和驱动力。本研究也显示，临床医师并不认为经济刺激是临床路径的主要推动力，从侧面说明我国临床路径推广受限于医保偿付制度改革。虽然，国内有些医院采取按入径例数给予经济奖励的方式推动临床路径管理，但效果可能并不尽如人意且难以持续[6]。

3.4 政策建议

①医院一是要定期分析和反馈临床路径实施效果，并将其纳入绩效考核；二是要让医师尤其是科主任明白，按病种付费是必然趋势，越早实行临床路径管理越容易形成竞争优势，从而形成推动临床路径的动力。②临床路径信息管理系统改进必须以临床医师需求为导向，充分考虑医务人员工作习惯和工作流程，对临床医师反馈的问题应及时跟进，以免挫伤医务人员积极性。另外，系统一定要能够记录、收集、分析和反馈变异数据，提高临床路径管理的质量。③临床路径推进应循序渐进，从个体差异小、治疗方案较统一的病种开始逐步推进[7]。制定临床路径必须以临床医师为主导，充分考虑病情轻重、并发症等因素合理制定分路径，避免路径僵化干扰临床医师诊疗。对跨学科病种应集中全院优势，统一规范治疗。④社会医疗保险部门应注意收集临床路径各病种的费用、平均住院日等指标，合理科学地测算社会平均单病种成本，并及早推进按病种付费(GRGs-PPS)改革，促使医院积极推广临床路径管理等措施，遏制医疗费用的不合理增长。

综上所述，促使医师充分了解和重视临床路径工作，并为其提供良好的信息环境、政策环境是临床路径顺利推进的必要条件。

[1] 戴立辉,赵亮,姚园,等.对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识与思考[J].现代医院管理,2010,36(3):10-12.

[2] 孙铁,李伟扬,林鸿,等.实施临床路径管理的影响因素分析及干预对策的思考[J].中国医院,2012,16(4):48-49.

[3] 严记林,彭永娥.开展临床路径的影响因素分析及意义[J].中国医学创新,2011,8(20):189-190.

[4] 易凡,支凯林.临床路径实施中的困境分析[J].中国社会医学杂志,2011,28(3):158-159.

[5] 彭明强.临床路径的国内外研究进展[J].中国循证医学杂志,2012,12(6):626-630.

[6] 王锐,宋俊.临床路径初步应用探讨[J].中国误诊学杂志,2011,11(4):879-880.

[7] 黄锦波,陈韬,张元明,等.医院实施临床路径的问题域对策[J].解放军医院管理杂志,2012,19(4):323-325.