小切口椎板开窗Cage植入治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳360例体会

王涵 陈希玲 王永启 程志委

本院自2007年1月～2013年8月采用小切口椎板开窗髓核摘椎体间Cage植入术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳360例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 360例患者均有长期慢性腰痛伴下肢痛, 腰椎MRI检查提示有腰椎间盘突出。其中男性195例, 女性165例；年龄36～74岁, 平均55岁 ； 腰痛病史5个月～6年,平均38.5个月；单间隙突出330例, 单节段不稳310例、多节段不稳50例 ；有股神经放射痛40例、坐骨神经放射痛320例, 其中单侧肢体放射痛 290例；双侧肢体放射痛60例；有明显肌力减退及反射减弱或消失300例；中央型突出36例。360例患者均采用各种非手术疗法12周以上, 症状反复发作无效, 才决定手术治疗。腰椎X线片显示椎体前缘骨赘形成, 椎间隙狭窄；腰椎动力X线片显示腰椎后缘前后移位≥5 mm或成角≥15°。

1.2 方法 采用全麻, 切口约4～5 cm, 暴露病变椎体阶段椎板间隙即可。采用椎板间隙开窗法进入腰椎管, 术中要尽量取净退变髓核, 术侧髓核取净后, 还要以直角髓核钳伸入间隙内潜行取出对侧髓核, 刮匙适当搔刮椎间隙, 髓核钳夹出游离髓核后, 反复冲洗椎间隙, 吸尽髓核残屑, 洗尽局部的炎性产物, 破碎、游离的髓核组织要尽可能取出, 以减少术后复发突出。将椎管减压切除椎板碎骨粒植入Cage中, 严密填实并压实, 将与试模大小合适的带有自体骨Cage置入椎体间, Cage后缘距离椎体后缘至少8 mm, 术毕要置负压引流管,防止积血机化成瘢痕组织, 压迫神经根。术后严格卧床3～4周, 8周内腰围保护, 避免弯腰负重。术后随访6个月～6年,平均39个月。

1.3 疗效评定标准 优：腰部和下肢症状完全消失, 能参加正常工作, 在动力侧位X线片上, 相应阶段的过伸过屈位活动度<2°, 即可认为是椎体间融合。良：偶有腰痛, 能参加正常工作；可：症状明显改善, 日常参加工作时, 偶有轻度的腰部酸痛；差：症状、体征无改善 。

2 结果

360例患者均在6-15周内实现了椎体间骨性连接融合,无内固定物松动或断裂； 疗效评定优270例、良90例, 优良率100%。

3 讨论

本组均为腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的患者, 对此类患者采取单纯的髓核摘除术, 常会使椎间隙空虚、前纵韧带、后纵韧及纤维环松弛, 造成椎间活动度增大, 使原有腰椎不稳定性进一步加重, 小关节移位、撞击, 又会迅速诱发关节突肥大, 再次引起神经根管狭窄。椎间盘高度减低又导致了继发性神经根管狭窄, 这也是再手术的原因之一。椎间失稳后, 加重了椎体纤维环、前后纵韧带的损伤, 造成椎管内纤维环、后纵韧带增厚, 神经根管狭窄, 从而刺激神经根。在腰椎保护不佳情况下极易造成复发性椎间盘突出症。本组患者手术均采用小切口, 一侧后路椎板开窗, 不损伤关节突、棘间韧带、棘上韧带, 增加了后柱稳定性, 抗旋转及抗剪力强。撑开型Cage椎间融合器其强度好, 发挥了支撑固定作用,保留椎体软骨板, 增强了与椎间融合器接触面的应力, 在最大限度复位和保持椎间隙高度的情况下, 椎间植骨融合极好地消除椎管内组织皱折对神经的影响。椎体间Cage融合术,既保持了后柱、中柱稳定, 为骨性融合提供了尽可能的生物环境和生物力学条件, 很好实现了受累椎节早期稳定、促进骨性融合固定作用, 保证了前柱的稳定性, 纠正存在的脊柱退变, 椎间隙变窄, 脊椎反曲, 生理序列异常, 同时, 在撑开椎间隙高度恢复生理曲度以及扩大椎间孔面积方面有显著地优越性, 本组病例采用小切口、后路开窗、腰椎间盘取出、椎体间Cage带自体骨植入术, 未发现椎间隙塌陷、植骨吸收、滑脱、椎间盘突出症复发等并发症, 该手术创伤小, 利用椎板开窗骨粒压实椎间融合器中空部分, 不需要异位自体取骨,操作简便、出血少、术后腰椎即时稳定性好, 椎体间融合可靠, 与采用钉棒系统加Cage内固定椎体间植骨融合术相比较, 术后卧床时间短, 康复过程较快, 又有明显的价格优势,可减轻患者费用, 适合基层开展。