保留膀胱综合治疗浸润性膀胱癌的临床研究

陈志贵　刘川　胡自力　廖玉平　侯海峰　王宝海

【摘要】 目的 比较保留膀胱的综合治疗与根治性切除术治疗膀胱癌的临床疗效。

方法 选取T2～3N0～1M0期浸润性膀胱癌患者79例，采用保留膀胱综合治疗（保留膀胱组），并选取同期采用根治性膀胱切除术的膀胱癌患者66例作为对照（根治组），采用 KaplanMeier法计算生存率、保留膀胱生存率，生存率的组间比较采用LogRank检验。

结果 保留膀胱组术后1、2、3、5年生存率分别为97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、46.8%（37/79），根治组术后1、2、3、5年生存率分别是92.4%（61/66）、86.4%（57/66）、69.7%（46/66）、47.0%（31/66），对两组病例的生存率进行统计学分析，差异无统计学意义（P=0.918）。

结论 对浸润性膀胱癌病例行保留膀胱综合治疗的生存率与根治性膀胱切除术的生存率相当，值得进一步研究探讨。

【关键词】 膀胱癌；保留膀胱；经尿道膀胱肿瘤电切术

中图分类号：R699.5 文献标识码：A 文章编号：10031383（2014）02021104

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.024

膀胱癌为泌尿系统常见的肿瘤，根治性膀胱切除术能显著降低浸润性膀胱癌的术后复发率[1]，提高生存率，是目前肌层浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准，但该手术创伤大，并发症较多，如尿失禁、吻合口狭窄、输尿管反流、性功能障碍等[2]，严重影响患者的生存质量，一些有严重合并症的患者不能耐受该手术。近年来国内外积极开展了浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤切除术或膀胱部分切除术加放化疗的综合治疗，以达到保留膀胱的同时提高生存率的目的[3，4]。国外有学者研究发现以放、化疗联合保留膀胱手术作为根治性膀胱切除术的合理替代，可取得较为满意的结果[5～7]，但国内相关的文献报道不多。为评价保留膀胱的综合治疗应用于浸润性膀胱癌治疗的疗效，笔者回顾性分析我院浸润性膀胱癌患者的生存情况，对保留膀胱综合治疗的生存率与根治性膀胱切除术的生存率进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2004年1月至2010年5月期间我院79例行保留膀胱综合治疗的浸润性膀胱癌患者作为保留膀胱组，其中男性62例，女性17例，年龄41～80岁，中位年龄 65岁，平均 62.5岁。治疗前情况按照AJCC（2002，第6版）肿瘤临床分期标准：T2aN0M0期 21 例，T2bN0M0期29例，T3N0M0期27例，T3N1M0期2例。术前膀胱镜活检病理证实为移行细胞癌 78例、腺癌1例。其中因心、肺疾病不能耐受根治性膀胱切除术患者11例，拒绝行根治性膀胱切除术患者68例，均采取保留膀胱综合治疗。所有患者术前未进行任何放化疗，影像学均未见远处转移。选取我院同期行根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者66例作为根治组，其中男性52例，女性14例，年龄44～75岁，中位年龄67岁，平均年龄63岁。治疗前情况按照AJCC（2002，第6版）肿瘤临床分期标准：T2aN0M0期 12例，T2bM0M0期16例，T3N0M0期21例、T3N1M0期 17例。术前膀胱镜活检证实为鳞癌5例、腺癌11例、移行细胞癌 50例，均采取根治性膀胱切除术。所有患者术前均未进行任何放化疗，影像学检查未见远处转移。

1.2 治疗方法

1.2.1 保留膀胱组

在保留膀胱组79例病例中采用经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的患者有62例，采取膀胱部分切除术患者17例（其中有4例同时行输尿管膀胱再植术），术后1周（行膀胱部分切除术患者为2周）开始规律膀胱灌注化疗，方法为：羟基喜树碱 30 mg/次，1次/周共6次，1次/2周共6次，1次/月共6次。进行4～6周后开始进行同步全身静脉化疗及局部放疗，化疗方法采用吉西他滨联合顺铂方案（GC方案）：第1、8、15天予以吉西他宾1000 mg/m2静脉滴注，第2天予顺铂75 mg/m2静脉滴注，4周为一个周期，共进行4个周期。同时根据需要进行局部放疗（静脉化疗当天不进行放疗），放疗方法：应用6 MV X射线全盆腔照射（2.0 Gy/次，5次/周，共进行3周），对于复发的病例在盆腔放疗基础上对肿瘤切除部位进行局部放疗（1 Gy/次，5次/周，共进行3周），照射总剂量约45 Gy。每次放化疗前、后检查肝肾功能、血常规、尿常规，同时对血液毒性反应及泌尿、消化道反应进行监测、控制。术后每3个月复查膀胱镜检查以了解肿瘤局部控制情况，并行CT、彩超检查以了解淋巴转移及全身转移情况。

1.2.2 根治组

全部采用根治性膀胱切除（其中回肠膀胱术34例，去乙状结肠新膀胱术11例，尿流改道手术21例；开放手术41例，腔镜手术25例）。

1.3 随访

通过门诊就诊、电话等方式进行随访。截至 2013年6月，有145例成功获得随访，随访时间为6～84个月不等，平均 47.1 个月，中位随访时间为38个月。

1.4 统计学方法

所有数据采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，采用 KaplanMeier计算生存率、保留膀胱生存率，生存率的比较采用LogRank检验，P<005为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 保留膀胱组的生存情况

保留膀胱组术后1、2、3、5年生存率分别为97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、46.8%（37/79），术后1、2、3、5年保留膀胱生存率（自保留膀胱手术至行挽救性膀胱癌根治术或病例携带膀胱死亡或终止随访的时间为保留膀胱生存期，由此计算出的生存率为保留膀胱生存率）分别是97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、44.3%（35/79），中位保留膀胱生存期为50个月，保留膀胱生存期平均为47.1个月。95%的病例保留膀胱生存期在 29～66个月之间。有56例患者在随访期内复发，其中19例为浸润性复发，37例为浅表性复发；浅表性复发患者均再次行TURBT术并根据情况进行放、化疗，浸润性复发患者则行挽救性根治性膀胱切除术。42例患者死于远处转移或其他疾病，37例存活患者中有2例行挽救性根治性膀胱切除术。放化疗后完全缓解（CR）23例，部分缓解（PR）31例，稳定（SD）6例，进展（PD）19例，总有效率为68.4%（54/79）。其中38例因血液毒性反应导致白细胞计数<30×109/L，予以粒细胞集落刺激因子治疗后迅速恢复，7例患者出现了不同程度的放射性膀胱炎，但膀胱功能均保留良好。

2.2 根治组的生存情况

根治组术后1、2、3、5年生存率分别是92.4%（61/66）、86.4%（57/66）、697%（46/66）、47.0%（31/66），11例患者在随访期内出现远处转移，15例患者出现盆腔复发，术后有38例患者死于远处转移或其他疾病死亡。术后出现坠积性肺炎8例，肠梗阻6例，切口感染12例，肠瘘2例，尿道狭窄5例，肾积水7例。

2.3 两组生存率比较

经LogRank检验，两组生存率比较差异无统计学意义（P=0.918）。

3 讨 论

自20世纪80年代起就有学者对浸润性膀胱癌的保留膀胱综合治疗进行研究，目前采用保留膀胱综合治疗浸润性膀胱癌的生存率均得到了很大提高。越来越多的学者发现保留膀胱综合治疗的生存率与膀胱根治性切除生存率不相上下。而本研究发现两组病人生存率相当接近，差异无统计学意义，与国外的报道相似[8]。提示保留膀胱组中患者并没有因保留膀胱而降低生存率，保留膀胱的同时保证了生存率，患者易于接受。分析其原因有：①采取的化疗方案有效。我科术后常规予以羟喜树碱膀胱灌注化疗及GC方案静脉化疗，羟喜树碱为我国特有的植物提取物抗肿瘤药物，羟喜树碱与吉西他滨均为周期特异性抗肿瘤药物，通过抑制DNA合成达到抑制肿瘤生长的目的。羟喜树碱与其他灌注药物相比疗效相当，有副反应小、费用低等特点，因此我科行膀胱灌注化疗时剂量稍大，为30 mg/次。国内外研究表明GC方案静脉化疗疗效好，毒性反应小[9，10]，因此有效地控制了近期复发及转移，从而提高了生存率。②放疗能有效地控制肿瘤局部复发，自1985年起，为评估浸润性膀胱癌患者保留膀胱的综合治疗的疗效，美国肿瘤放射治疗协作组（radiation therapy oncology group，RTOG）进行了多次前瞻性的临床研究，其结论显示5年总体生存率为49%～52%，大部分患者的肿瘤局部控制率满意[11]。③目前保留膀胱的综合治疗的方案有两大类，即保留膀胱手术+放疗+化疗和保留膀胱手术+化疗，已经有研究表明放疗+化疗在肿瘤控制上优于单纯放疗[12]。本研究中保留膀胱组术后同时进行放、化疗，有效地控制了肿瘤的复发。④本研究所选择的病例均为T2～3N0～1M0期患者，术前影像学检查均未见远处转移，肿瘤进展的可能性相对较低。⑤众所周知，膀胱癌的临床分期对患者预后的影响比癌细胞分级更为重要[13]，Emil Scosyrev等的研究证实进行新辅助化疗可对膀胱肿瘤进行降期[14]，本次选择病例术前均未行任何放化疗，仅行单纯性根治性膀胱切除术，降低了根治组的生存率。有淋巴结转移患者大多行根治性膀胱切除术，虽已行淋巴结清扫，但仍有可能漏掉微小的淋巴结，术后发生转移[15]，从而降低了生存率。⑥保留膀胱组绝大多数患者为恶性程度相对较低的移行细胞癌，而根治性切除组中则包含了较多恶性程度相对较高的腺癌或鳞癌患者，从而导致根治组生存率偏低。

膀胱癌患者大多为老年人，心肺功能欠佳，对大手术耐受能力较差，机体抵抗力差，术后切口感染风险增加，且膀胱根治性切除术手术范围大，时间长，需全身麻醉，术后呼吸道感染机会相应增大。膀胱根治性切除术涉及肠道、输尿管吻合，难以避免肠梗阻、吻合口狭窄、肾积水等并发症出现，本次研究的结果表明膀胱根治性切除的并发症多，发生率高。而保留膀胱手术多为腰麻，麻醉影响较小，且经自然腔道手术，手术损伤小，有效地降低了上述并发症的发生。保留膀胱手术术后静脉化疗可导致骨髓抑制反应，但予以集落刺激因子治疗后绝大多数可恢复正常。放疗后虽部分患者有放射性膀胱炎发生，本研究仅有7例患者出现放射性膀胱炎，且并未影响膀胱功能。

目前对浸润性膀胱癌的标准治疗方式仍是根治性膀胱切除，保留膀胱的综合治疗仅限于不能耐受膀胱根治性切除或拒绝膀胱根治性切除术的移行细胞癌患者，本研究中有1例腺癌患者因严重心肺疾病不能耐受根治性膀胱切除术，被迫选择保留膀胱综合治疗，术后疗效差，因此采用保留膀胱综合治疗的病例在选择上需限定在移行细胞癌患者中，并且术后需严密随访。本研究所采用的保留膀胱的综合治疗方案具有不良反应小、术后膀胱功能保留良好的特点，近期和远期不良反应完全可以接受，既提高了患者术后的生活质量，又保证了生存率。对选择合适的浸润性膀胱癌病例采用保留膀胱综合治疗的可行性进行肯定，是根治性膀胱切除术之外的一种可行的治疗方案。本研究仅对根治性膀胱切除与保留膀胱综合治疗间疗效进行了分析，对于不同术式间的差异是否有统计学意义需要进一步研究，且本研究在病例选择上较为保守，病例数较少，仍需要对分期更广及更多的病例进行研究，探索更好的浸润性膀胱癌治疗方案。

参 考 文 献

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（收稿日期：2014-02-20 修回日期：2014-04-08）

（编辑：梁明佩）

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（收稿日期：2014-02-20 修回日期：2014-04-08）

（编辑：梁明佩）