多根多处肋骨骨折手术治疗体会

顾戈平周谦君

1) 江苏泰州市第三人民医院胸外科 泰州 225300 2) 上海市第一人民医院胸外科 上海 200000

肋骨骨折是胸部创伤中较为多见的疾病之一，约占55%［1］。以4～7 肋为好发部位，其中多根多处骨折患者可因胸痛剧烈而致呼吸受限，肺活量减少，气道分泌物积聚，引发肺部感染、肺不张、肺功能减低等。部分患者可因胸壁不稳定，浮动胸壁，连枷胸致呼吸循环病理生理改变而发生严重呼吸循环障碍危及患者生命。临床以保守治疗和手术固定为主要手段。但非手术治疗在恢复期仍可出现骨折端进行性移位，导致或加重胸廓畸形出现。2006 -06—2013 -06，我科对109例多根多处肋骨骨折患者分别实施保守治疗和手术固定治疗，现对患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组109例患者，男52例，女24例;年龄20～70 岁，平均(40.26 ±4.18)岁。住院时间12～16 d，平均(11.68±1.24)d。车祸伤65例，坠落伤36例，其他外伤8例。肋骨骨折数为3～10 条，均为单侧多发、多段肋骨骨折。

1.2 方法 根据患者意愿对30例患者采用爪型肋骨接骨板肋骨内固定术。采用纯钛爪型肋骨接板(常州华森医疗器械有限公司生产)。10例患者采用肋骨固定钉肋骨内固定术(肋骨固定钉采用聚一L，乳酸合成树脂制人工骨，日本郡株式会社医用材料研究所)。69例采取保守治疗。39例手术患者采用气管插管全麻。根据影像学资料将骨折部位分为背段(后正中线至腋后线)、外侧段(腋前线至腋后线)和前段(前正中线至腋前线)。其中背段骨折采用听三角切口，上方游离斜方肌与肩胛骨的附着点并切断部分菱形肌，下方游离背阔肌可显露第3～8 肋骨背段和部分外侧段。外侧段骨折采用腋下横切口或直切口。游离背阔肌前缘，顺前锯肌纤维方向分开肌肉显露肋骨可显著减少肌肉的损伤。近胸骨旁的肋骨骨折采用骨折部位小切口直接显露。腋下切口最为常用，但需注意勿损伤胸长神经。先行胸腔探查、异物清理、血管结扎、脏器修补术，然后显露肋骨断端。根据伤情分别采用:(1)肋骨固定钉肋骨内固定术;需剥离骨膜后，根据骨孔尺扩髓情况选择合适钉径。先顺肋骨弧度插入一侧髓腔，将骨折端分离使固定钉插入另一端髓腔。两端加压使骨折对合满意，骨折端用可吸收缝线或丝线缝扎防止滑脱，缝合剥离的骨膜，防止肋床血肿或积液。(2)爪型肋骨接骨板肋骨内固定术:实施纯钛肋骨爪者只需要将肋间外肌分离，用布巾钳将肋骨断端对合。根据肋骨大小及骨折线选择肋骨爪的型号。将肋骨爪的上下两根爪分别抓住骨折线的上下肋骨上，无需过度游离骨膜及肋间血管神经，将肋间外肌缝合。术后对部分患者留置胸腔引流管，以利于清理肺部分泌物［1］。69例采取胸带固定、抗感染，祛痰、止血、止痛等保守治疗。有浮动胸壁的患者急诊手术固定，拒绝手术的患者胸部加压固定。

2 结果

本组109例均顺利完成治疗，无死亡病例。手术内固定患者术后疼痛明显缓解，内固定胸廓稳定。肋骨钉有滑脱1例，肋骨爪固定肋骨稳定性更好对位更好，无滑脱及错位等。两种手术方法均无其他明显术后并发症。术后3个月均能从事一般性体力劳动，术后1～3个月复查肋骨片发现骨折端骨性愈合。保守治疗患者卧床时间长，治疗过程中出现相关并发症56例(81.16%)。其中下肢静脉血栓6例、胸腔积液22例、肺部感染18例、气胸10例。手术患者、保守治疗患者从事体力劳动时间≥6个月。见表1。

表1 3 组治疗结果比较 ［例(%)］

3 讨论

反常呼吸是胸部创伤早期死亡原因之一［2］。多根多处肋骨骨折可造成胸壁不稳定，胸壁软化、反常呼吸运动、连枷胸等而导致呼吸循环病理生理改变。以往多采用宽胶布绷带、多头胸带包扎固定、牵引架牵引固定等方法，但治疗效果欠佳。牵引固定术的缺点是稳定性差。患者至少卧床半个月不能活动，有较多肺部并发症。包扎固定易使胸壁塌陷。而呼吸机通气正压内固定治疗在纠正患者低氧血症良好，但在固定浮动胸壁效果差。笔者认为多根多处肋骨骨折只要无手术禁忌，经济条件允许且合理评估病情的基础上即可早期积极施行肋骨骨折的内固定术，其手术适应证包括:(1)合并有胸内损伤且有开胸指征者。(2)浮动胸壁，反常呼吸明显。(3)多根多处肋骨骨折且骨折端移位明显。(4)肋骨骨折致胸廓畸形，虽无反常呼吸，但骨折压迫肋间神经或骨折端直接刺激或造成患者胸痛顽固。(5)并有肋间血管损伤，血胸引流后血性引流液未见减少继续增多［3］。理想手术时间是伤后48～72 h，通常只需固定3～5 根肋骨，不需要每根肋骨骨折都固定。我们采用可吸收肋骨固定钉肋骨骨髓腔内同定术或肋骨爪内固定术治疗，使肋骨对位、对线良好，愈合时间缩短，缩短住院天数，避免二次手术治疗。手术内固定法优点是缓解胸痛，通过手术迅速牢固恢复胸廓的完整性，且患者可早期下床，减少并发症［4］。术后应鼓励患者多咳痰和多做深呼吸运动，谨防出现回滞倒流情况，发生肺部感染［5-6］。肋骨钉内固定术因肋骨钉主要是作用于骨髓腔，前提是骨髓腔要完整，骨折线不要过长。骨折线较长或骨折断碎骨片较多时，一般咳嗽或有外在暴力时，肋骨钉易滑出骨髓腔外固定失败。而肋骨爪稳定性更好，能耐受一般暴力，固定效果较好。但本组应用的例数不多，随访时间短，远期效果尚有待于进一步观察和总结。

总之，对于多发性肋骨骨折患者，早期实施内固定手术能达到稳定胸壁，缩短机械辅助通气时间，减少肺部并发症，消除胸壁畸形，积极恢复呼吸功能，对改善患者预后具有重要作用。

［1］Shama OP，Oswanski MF，Jolly S，et al Perils of rib fractures［J］.Am surg，2008，74(4):310 -330.

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［3］文毅.肋骨骨折及连枷胸的临床研究［J］. 创伤外科杂志，2009，11(3):203 -205.

［4］陈波，贾萌，张承圣，等. 手术固定治疗多发性肋骨骨折的临床应用［J］. 创伤外科杂志，2009，11(3):266.

［5］李辉. 现代胸外科急症学［M］. 北京:人民军医出版社.2006:527.

［6］孙学才，赵伟伟，郭志伟.记忆合金肋骨环抱式接骨板治疗肋骨骨折14例［J］. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(2):174.