腕功能位固定治疗伸直型桡骨远端骨折疗效观察

梁 辉

福建漳州市中医院骨科 漳州 363000

伸直型桡骨远端骨折是临床常见的不稳定性骨折之一，多数通过手法复位外固定而治愈，准确复位、科学固定、并发症预防及功能锻炼是保证功能恢复的关键。除复位及功能锻炼外，固定位置对功能恢复亦有较大影响。2008 －01—2012 －12，我们对80例伸直型桡骨远端骨折闭合手法复位后采用改良的腕功能位外固定处理，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组80例伸直型桡骨远端骨折患者中男32例，女48例，年龄36～88 岁，平均63.5 岁。受伤至就诊时间0.5 h～2 d，平均0.5 d。受伤原因:交通意外伤20例，跌倒48例，坠落伤12例。均为新鲜骨折。骨折类型按骨折分类系统AO 分型如下:B2 型15例，B3 型19例，C1 型14例，C2 型19例，C3 型13例。诊断标准参照实用骨科学［1］，分型根据X 线片按桡骨远端骨折的AO 分类法分型。纳入标准:符合以上诊断标准，同意接受以手法复位、改良腕关节功能位外固定治疗，并能按医嘱定期换药复查至临床愈合，配合功能锻炼及接受随访及疗效评价。排除标准:不符合诊断及纳入标准;开放性骨折;因各种原因未能得到随访者;病理性骨折。

1.2 治疗方法 (1)手法复位:患者复位前均于局部血肿内麻醉，在C 臂X 线机下进行手法复位。待患者疼痛感基本消失后进行手法复位。步骤:①牵引:患者仰卧位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小鱼际，进行对抗拔伸牵引，牵引可视情况持续3～5 min，充分牵引，以纠正骨折断端重叠、嵌插，恢复桡骨长度。牵引同时嘱远端助手轻轻旋转患臂，以使碎裂的骨折块回纳原位，并同时纠正骨折断端旋转移位及解除骨折间可能存在的软组织嵌顿。②提按:术者两拇指并列置于骨折远端背侧，向掌侧按压，两手食、中、无名指重叠，置于骨折近端掌侧，向上端提，嘱握手部助手同时将患腕掌屈，以矫正掌、背侧移位。然后术者两手掌分别置于骨折的远折端及近折端，财时向中轴线挤压，以矫正远折端桡侧移位。③扣挤:术者双手指交叉合抱骨折处，双手掌对向扣挤，将分离的骨碎块挤紧、挤顺，但用力不能过大，以保护骨折块周围的骨膜不被破坏，以防止骨块游离散开。然后，在维持牵引下，嘱远端助手轻轻上下、左右摇摆患腕，促使骨折断面紧密吻合，并达到模造腕关节面光滑平整的目的。最后顺势掌屈尺偏患腕，以恢复桡骨远端关节面掌倾角和尺偏角。④捋筋:待骨折畸形完全矫正后，术者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向远端顺骨捋筋，理顺肌腱，使之恢复正常位置。(2)固定:复位成功后握手部助手改换为术者继续维持牵引，助手将备好的石膏托置于前臂背侧，石膏定型前施以手法加压塑型，以维持骨折端的对位。方法:在维持牵引下术者一手握住前臂远端及石膏并向掌侧施压，一手握住患者手掌部以维持牵引并缓慢将腕关节固定于功能位，直至石膏硬化定型;3周后改为腕关节功能位夹板外固定直至临床愈合。石膏托固定范围:近端达前臂中上段，远端达掌指关节，两侧达桡掌侧及尺侧;夹板固定范围:近端达前臂中上段，夹板背侧板及桡侧板超过腕关节，限制腕关节背伸及桡偏，掌侧及尺侧板达腕关节;石膏及夹板固定期间指导患者行肩、肘、掌指及指间关节功能锻炼，以促进肿胀消退及骨折愈合。术后第1 天、第4 天，之后每周1 次，直到愈合，观察骨折端是否有移位或松动，外固定松动或骨折端移位时及时调整。

1.3 腕关节功能评价 按腕关节Dienst 等［2］功能评估标准评分见表1。

表1 功能评分标准

2 结果

术后80例患者均获随访，随访时间10～42个月，平均30个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间8周;按腕关节Dienst 等功能标准评估，其中优58例;良19例;可3例，优良率96.3%。并发症:6例发生桡骨短缩，其中4例＜1 mm;2例＞2 mm;5例发生轻度移位。

3 讨论

多数学者对桡骨远端骨折仍采用手法复位加外固定治疗而获得痊愈［3－4］，主要有闭合复位石膏托外固定或夹板外固定或外固定支架外固定。对于严重的桡骨远端涉及关节面的粉碎骨折传统固定方法不能达到良好复位及固定的主要原因是无法维持复位后骨折断端的稳定和腕关节面的平整［5］。传统固定方法为手法复位后采取腕掌屈尺偏位外固定，临床上出现的并发症屡见报道［6－7］。腕关节背伸位时舟骨窝、月骨窝的平均应力最大［8］，说明腕关节功能位可为桡腕关节蓄备更大的势能，为手部完成各种运动提供支持。针对伸直型桡骨远端骨折手法整复后采取传统腕掌屈位固定存在诸多缺点:首先，因严重桡骨远端粉碎性骨折由于碎骨片凌乱，骨折段无法相互支撑而较易再次短缩移位，且骨折早期的骨吸收也会导致骨折端的塌陷。笔者通过大量临床观察，过牵并不能避免骨折的再次短缩，因此主张牵引只需达到标准长度即可。且通过摇摆触碰及扣挤手法可以矫正关节面的平整，还可让骨折片相互紧密接触有利于骨折愈合。矫正成角移位主要以掌曲手法，但必须注意的是以骨折线作为掌背屈的顶点，这样才能有效地保证骨折的稳定性。其次，石膏定型前须仔细施以手法桡侧及背侧加压塑型，塑形过程中必须维持牵引，以保持骨折端端对位，最大限度地维持骨折远端关节面掌侧和尺侧的倾斜角，同时腕关节不能过度背伸，否则骨折易向背侧移位。最后，须定时复诊，特别是骨折后前2周，骨折端纤维骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松动或骨折端移位时应及时调整。

改良腕功能位外固定处理优点在于:石膏固定后不但可限制骨折块向桡侧及背侧再移位，而且可以限制腕关节活动及手背肿胀，避免掌屈位固定引起血循环不畅而导致的剧烈肿胀和掌侧皮肤压迫性溃疡及急性腕管综合征发生［9］;同时石膏固定后掌指关节活动受到一定程度限制，功能锻炼对桡骨骨折端的纵向挤压力小，发生桡骨短缩的几率非常极低。骨折2～3周后，骨折端已被纤维性骨痂围绕，骨折端已基本稳定，此时将石膏托固定改为夹板外固定，可以使腕关节获得一定活动度，而掌指关节及指间关节可以获得最大范围的活动，可以避免关节僵硬、肿胀及骨质疏松等等骨折病发生;同时还可避免腕关节掌屈位固定后造成伸肌腱紧张，屈肌腱挛缩粘连而影响腕关节活动等缺点。值得临床推广使用。

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