130例复杂腹腔镜胆囊切除术的临床分析

张树范 王兆阳 王 成 张 良 姚振涛 刘 帅

1) 郑州人民医院普外科 郑州 450003 2) 郑州颐和医院普外科 郑州 450000

随着医疗技术的不断发展，腹腔镜手术在临床已广泛开展，其手术适应证变得越来越广泛。所谓复杂胆囊疾病腹腔镜胆囊切除术(LC)技术主要是指手术操作难度大的手术。如何缩短复杂胆囊疾病LC 的手术时间，有效控制术中出血，降低操作风险，是临床医生面临的首要问题。2009 －01—2013 －01，我科对130例复杂胆囊疾病患者行LC 手术，并与130例同期一般胆囊疾病行LC 的患者作进行对比，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将130例复杂胆囊疾病患者做为A 组，将130例同期一般胆囊疾病行LC 的患者作为B 组。260例中，男124例，女136例;年龄23～78 岁，平均(52.6 ±5.2)岁。2 组患者的性别、年龄、就诊时间以及病程等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A 组 气管插管全麻。腹腔内压力保持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在标准的四孔操作模式下解剖Calot三角。如果患者既往有腹部手术史，可在脐周行小切口穿刺建立气腹。如果胆囊三角暴露不佳，操作者需要采取从由浅入深方式靠近胆囊壁操作。如果患者胆囊肿大明显，影响术者视野，可将胆囊刺破排出胆汁减压。在分离Calot 三角过程中，需要明确胆囊管、胆总管及胆囊动脉的位置关系。术中如果发现结石嵌顿在壶腹或胆囊管内，应使用分离钳将结石挤压至胆囊底方向［1］。手术中大多数复杂的胆囊病变因炎症纤维样变或明显萎缩，常与周围组织严重粘连，腔镜下抓持或牵引病变胆囊不易进行。此时，术者可逆行法沿胆囊壁将胆囊剥离胆囊床，在确保肝脏不受损伤的基础上切除胆囊，再行胆囊三角区域分离与结扎。

1.2.2 B 组 按一般胆囊疾病行常规LC 术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计数资料用x2检验，计量资料用t 检验，等级资料用Ridit 分析，数据以均数±标准差表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A 组中转开腹5例(3.8%)，术后出现并发症6例(4.6%);B 组中转开腹2例(1.5%)，术后出现并发症3例(2.3%)。2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 2 组术中转开腹率及并发症比较表

3 讨论

自腹腔镜应用于临床以来，复杂病变的胆囊一直是腔镜手术的禁区。但随着科技的发展、腔镜技术的日趋成熟及器械的不断改进，使复杂病变胆囊LC 手术逐渐增多。复杂的胆囊病变主要包括胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、胆囊积脓、萎缩性胆囊炎、胆囊胆管内瘘、胆囊三角与周围组织粘连等［2］。一个优秀的外科医生需要具备有良好的实施腹腔镜手术与开放手术的经验和能力。而实施LC 术最大的困难在于明确胆囊和周围组织位置关系的辨认及分离［3］。

从相关统计数据显示［4］:复杂的胆囊病变LC 手术导致不同水平的胆管损伤比例占2.8%。因此，手术医生不能在没有明确胆囊解剖位置时就随意钳夹或离断胆囊周围组织。如果在钳夹与离断胆囊周围组织遇到困难时，应及时中转为开腹手术，并放置引流管，以防发生并发症。本组结果显示，A 组患者中转开腹率为3.8%，并发症发生率为4.6%;B 组中转开腹率为1.5%，并发症发生率为2.3%。2 组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。说明复杂胆囊疾病行LC 手术时应严格掌握手术适应证。

虽然目前LC 的适应证有所扩展，如慢性萎缩性结石性胆囊炎、胆总管结石、胆囊颈部结石嵌顿、梗阻性黄疸、以及胆囊三角区有粘连者，均可行腹腔镜手术治疗。但是，腹腔镜下切除复杂胆囊病变有较大的困难，必须具备熟练的腹腔镜手术方法和技巧，并严格掌握手术适应证，才能使复杂胆囊病变LC 术取得较好的临床疗效。

［1］雷刚，杨明.腹部镜胆囊切除术胆管损伤的原因及防治［J］.中国社区医师(医学专业半月刊)，2009，11(17):101.

［2］吴继营，李水薇，谢翠芳，等. 腹腔镜复杂胆囊切除术96例临床分析［J］. 中国内镜杂志，2012，18(7):767 －769.

［3］邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会(附212例报告)［J］. 中国微创外科杂志，2010，10(9):821 －823.

［4］邓中军，李志红.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤镜下修复方法的探讨［J］.中国普通外科杂志，2008，17(5):519 －521.