神经外科医师颅脑显微解剖教学体会

曲彦明 (首都医科大学第十一临床医学院，北京三博脑科医院神经外科二病区， 北京 100093)

神经外科是临床医学中风险和难度最大的专业之一，致残率和死亡率均较高，要求诊疗过程中有精准的靶向性。20世纪80年代，世界神经外科领域普及了显微神经外科技术。显微神经解剖知识是显微神经外科的基础。北京三博脑科医院于春江教授带领团队在国内率先建立颅底解剖实验室，开展显微神经解剖研究及教学工作［1］。结合多年参加临床神经外科医师“颅脑显微解剖及手术技巧研修班”培训工作的经验，现将显微神经解剖教学学习过程中的体会总结如下。

1 显微神经解剖学习和培训的重要性

临床神经外科医师对显微神经解剖知识的运用贯穿神经外科诊疗的全过程。通过显微神经解剖学习，深入了解颅脑解剖结构，有利于提高手术的安全性，并可发现新的或改良现有手术入路，为显微神经外科理念的实践提供保障。世界知名的显微神经外科解剖专家Rhoton教授曾说过:“我从没间断地做了40余年的显微神经外科解剖研究，掌握了脑的复杂结构，在手术显微镜下深入的显微外科解剖成了我最大的专业幸事和提高患者生活质量的回报;深入的显微外科解剖研究是提高手术治疗效果的力量和源泉。”由此可见，显微神经解剖学习对于神经外科医师培训工作的重要性。与大体解剖不同，我们在教学过程中，为学员提供颅脑标本、显微镜和显微手术器械，进行镜下解剖研究，使得肉眼观察困难的微细结构清晰可辨。同时，显微神经解剖培训不再是单纯解剖知识的学习，而是熟悉显微操作技巧、模拟常规手术入路操作、运用解剖知识解决临床实际问题的过程。通过培训让神经外科医师树立显微外科技术与显微解剖相结合的理念。作为指导教师，在与学员交流及备课过程中，不断发现新问题，查阅相关资料，进一步在临床工作中予以验证，实现教学相长。因此，神经外科医师不仅要有坚实的理论基础和丰富的临床专业知识，还应该进行神经解剖和手术技能的培训学习，系统掌握显微神经解剖知识，以提高临床诊疗技能。

2 建立层次概念

解剖的学习和实践，要牢记层次的概念，即在由浅入深的解剖操作过程中，每一层次具有的解剖结构要清晰明确，显微神经解剖的培训学习应秉持同样的理念。神经外科手术显露范围有限，要求术者在操作过程中熟悉局部解剖层次。学员在颅脑标本上模拟进行各种临床手术入路的操作过程中，须对每一手术步骤所涉及的重要解剖结构分层次一一显露，并对容易误损伤的重要神经血管结构进行重点解剖，对其有更准确、直观的认识，从而为今后临床手术操作奠定基础。例如，后颅窝手术入路中椎动脉的保护，其关键是要了解并熟悉椎动脉走行的层次，椎动脉通常走行于寰椎上表面椎动脉沟内，即在头夹肌和头半棘肌的深方，寰枕筋膜的浅层，只有明确其走行层次，在手术操作过程中才能辨认清楚，避免对其误损伤。与此相似，端脑内部解剖结构层次感的建立，将加深对其结构位置关系的理解。如自岛叶皮层由浅入深解剖，依次是最外囊、屏状核、外囊、豆状核、内囊、丘脑，上述各结构的层次关系，可作为手术操作的坐标。因此，层次概念的建立将有利于显微神经解剖学习和神经外科术中操作。

3 建立三维立体概念

2010 年美国神经外科杂志介绍了两位巴西国家级人物Niemeyer兄弟。Oscar Niemeyer是杰出的建筑设计师，Paulo Niemeyer是著名的神经外科专家。两兄弟之所以在不同领域均做出了非凡的贡献，归因于两人都具有超强的空间构筑能力［2］。由此可见，建立三维立体概念对于神经外科医师非常重要。显微神经解剖对空间感的要求尤其严格，将二维图像在头脑中建立起三维概念，将是神经外科医师综合实力飞跃性提升的过程。

神经影像是解剖与临床的重要纽带，其发展可促进神经外科医师对颅脑三维立体概念的理解。20世纪80年代MRI问世，为颅脑解剖学习提供了非常好的载体，通过水平、矢状及冠状三个方位的扫描，间接构建立体影像，较平面图更加直观、形象。其中弥散张量成像(DTI)，还可以显示各神经传导纤维的三维空间结构。在临床阅片过程中，神经外科医师要注意培养将不同方位图片构建成立体影像的能力。数字减影脑血管成像(DSA)可以显示颅脑血管的走行及分布，结合MRI影像可以加深对颅内血管空间结构的认识和理解。此外，神经导航系统模拟CT和MRI的数字化影像，与实际神经解剖结构之间建立起动态的联系，展示三维立体解剖结构，使医生能够实时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系。电脑软件的开发，如通过3D多边形建模重塑、虚拟现实等技术，可显示颅脑的三维重建影像，对神经外科医师的理解和认识起到极大的促进作用［3］。

在神经影像学辅助的基础上，最有效的学习方式是显微镜下的颅脑解剖操作。通过认真的观察、体会，比较各结构间的位置关系，在术者头脑中建立具体解剖结构的空间定位，将对神经外科医师手术操作起到至关重要的作用。三维立体概念的瓶颈，需要神经外科医师付出时间和汗水去突破。

4 传承传统学习方法

4.1 重视绘图 伴随多媒体教学的发展，黑板绘图可能正在淡出其传统的重要地位。对于神经解剖的记忆，绘图是一种很好的方式，尤其线条图具有明显优势:方便自如、一目了然、突出重点、利于记忆［4］。如构成椎动脉三角的四块小肌肉，通过对其起止点的线条图即可形象表明三角的组成及各结构的关系。神经外科医师能通过记忆准确绘图，则表明已充分理解并牢记相关的解剖结构特点。

4.2 简单、精炼的概括 对神经解剖结构的精炼总结，如节奏鲜明、朗朗上口的歌诀，容易增进记忆，收到事半功倍的效果。如“颈腰两膨大，终止腰1下，表面6纵沟，锥丝马尾巴”，概括了脊髓的大体结构特点。

4.3 借鉴前人的学习经验 俗话说“以史为鉴”，回顾历史可以了解过去，可以清晰神经解剖的发展历程，知晓神经外科前辈如何发现问题、解决问题，提出假说，验证理论，这亦是循证医学的理论［5］。20世纪神经外科史的两位巨人Cushing和Yasargil，其高超的手术技巧和卓越的疗效让神经外科手术成为艺术，其天才和美德是神经外科医师心中的灯塔。对神经解剖学科发展史及神经外科大师贡献的回顾，借鉴其宝贵经验，将有助于树立正确的科学史观，激发求知欲和上进心。

总之，作为神经外科医师，基本功的训练不是一朝一夕就能完成的，而是一个不断积累和丰富的过程。在未来，通过更深入的颅脑显微解剖学习，将显微神经解剖理念贯穿神经外科诊疗的全过程，提高疗效，治愈患者，将是我们共同努力奋斗的目标。

［1］于春江.颅底外科训练教程［M］.北京:清华大学出版社，2006:1－9.

［2］Daniel DC，Jose Antonio DG，Mark CP.Neurological and architectural sinuosities:the niemeyer brothers［J］.Neurosurgery，2010，67(5):1167－1179.

［3］徐建文.研究生神经解剖学教学探讨［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2005，7(5):467 －469.

［4］赵文元，刘建民.研究生中枢神经系统应用解剖教学的几点体会［J］.医学教育探索，2007，6(6):524 －525.

［5］吕健.关于当前神经外科临床教学中几个问题的思考［J］.中国高等医学教育，2009，(1):96 －97.