家兔急性心力衰竭实验的教学体会

2014-08-15陈立松杨丽娟

吉林化工学院学报 2014年10期

陈立松，杨丽娟，立春

(北华大学基础医学院，吉林吉林132013)

机能实验学是以生理学、病理生理学和药理学实验为基础而形成的一门综合性实验学科。分别从不同角度、用不同方法研究和揭示机体的生理和病理状态下的机能变化特点、疾病的发生发展规律及治疗原则的学科。其可在实践中培养学生的基本实验技能和综合分析问题的能力和素质，把所学知识理论联系实际，进行融会贯通［1］。近几年来，我实验室做了较多的探索实验［2］，积累了一些经验。心力衰竭(heart failure，HF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合性疾病，是由于心肌收缩和或舒张功能障碍使心输出量绝对或相对降低，以致不能满足机体组织代谢需求的病理生理过程。在临床发生率和死亡率高，易导致多器官功能障碍综(multipie organ dysfunction sysyndrome，MODS)，治疗原则以去除病因治疗，调节心衰的代偿机制以及减少神经体液因子的过分激活等为依据。所以它一直是医学院校专业理论教学的重中之重。学导式教学法是以学生为主体，教师为主导，引导学生学习的教学方法。它不同于学生初中时代延续的填鸭式教学法，使学生学习方法由被动变主动，提高学习的积极性对理论知识深刻理解并掌握。近年来，我机能教研室将学导式教学具体应用到机能实验学教学中，转变了传统的机能实验教学模式，并且取得了很好的效果。

一、理论学习中的重点和疑难点

心力衰竭是临床上诸多心脏疾患的终末阶段，其患病率正在逐年增加，特别是60岁上人群中，心力衰竭的患病率逐年明显升高。在美国每年约有40万新增加的心力衰竭患者，65岁以上的老年人口患者中有6%～10%受到心力衰竭的困扰。在我国，近年来调查结果表明，肿瘤、脑血管意外、心脏病已为城镇居民的前三位死因。所以，心力衰竭的防治已成为关系到人口健康的重要公共卫生问题。心衰的始动环节、发病机制要求学生熟悉掌握，并且是心衰的难点和重点。我们针对心衰实验模型的复制、发病机制的分析和临床治疗原则几方面入手，提出不同问题，要求学生带着思考问题，一边实验一边思考。突出心衰的重点和难点，把理论知识和临床有机结合。教师把理论知识抽丝剥茧逐一解析，但学生“眼见为实，耳听为虚”只有通过具体的实验过程，才会对知识点深刻理解和掌握。

二、根据心衰的发生、发展机制和治疗原则进行综合的实验设计

通过学导式教学，使学生把理论教学中的重点和难点相结合，在心力衰竭实验中验证疾病的发生发展机制、临床表现、实验室诊断和治疗原则。

(一)心衰的病因

心功能不全是多种心血管疾病发张到终末阶段的共同结果，其主要是通过心肌受损或心脏负荷过重两个始动环节使心脏的泵功能降低。包括心肌舒缩功能障碍和心脏负荷过重两方面，其中心脏负荷过重是指容量负荷和压力负荷过重。

为加深学生对此知识点的掌握，实验设计是让学生先观察正常家兔的 R、P、BP、CVP、ECG和尿量等指标。然后通过家兔耳缘静脉注射栓塞剂(38℃液体石蜡)，以0．1 mL/min的速度经耳缘静脉缓慢注射，边注射边观察家兔血压和中心静脉压是否出现明显变化。液体石蜡在家兔血液中分散形成小脂滴后，随体循环回流至右心室，进而进入肺循环，造成兔急性肺小血管栓塞，反射性的引起全肺血管收缩，肺动脉高压，使右心压力负荷(后负荷)过重，同时大量输生理盐水，使家兔短期能血容量迅速升高，引起右心容量负荷(前负荷)大大增加，由于右心前、后负荷过度增加，造成心室收缩和舒张功能降低，从而导致急性右心衰竭。右心衰竭时右心室不能将体循环回流的血液充分排至肺循环，导致体循环淤血及全身性水肿发生。然后在观察心衰后家兔的 R、P、BP、CVP、ECG和尿量，动物处死后观察有无胸水、腹水、肺脏外观及切面和肠系膜充盈情况。

(二)如何判断心衰的发生，即心衰指征

呼吸困难、双肺底湿罗音是左心衰竭最早出现的症状，以肺淤血及心排出量降低为表现。肝颈静脉回流征阳性、颈静脉怒张、肝大、水肿等体静脉淤血是右心衰的症状。中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，正常值为4～12 cmH2O。其小于2．4 cmH2O时提示血容量不足;大于15～20 cmH2O是提示右心功能不全。ECG可见有R-R间期不等，心律不齐，HR减慢，P波时间、P-R间期、QRS及QT间期延长，与文献报道一致［3］。

(三)诱导学生深化心衰发病机制的学习

为什么出现水肿?心排出量为什么减少?呼吸困难的发生机制是什么?从实验中的观察到的现象提出问题，帮助学生和理论知识进行有机结合。当心脏泵功能受损时，心排出量减少可以通过多种信息传递途径，引起内源性神经—体液调节机制的改变。近年来研究已经表明，神经—体液调节机制激活是心功能减退时调节心内与心外代偿与适应的基本机制，也是导致心衰发生与发展的关键途径。

(四)心衰的抢救与治疗方案

治疗原则是去除病因、减轻心脏前后负荷、增加心排出量支持对症治疗。如果只是进行抽象的理论知识讲解，学生印象难以深刻，掌握不扎实。但是，如果和实验相结合，就能使心衰的理论和临床进行有机结合。大大加深学生对知识点和疑难点的掌握。

具体治疗方案为:洋地黄、1%呋塞米溶液0．4 mL/kg、8%山莨菪碱0．8 mL/kg则可分别通过加强心肌收缩力、利尿、脱水、扩血管等作用，改善右心循环，缓解体循环淤血，消除肺水肿。所以抢救心衰的关键是强心、利尿、减轻心脏前后负荷。

三、实验教学方法和注意事项

(一)实验课的讲解

在进行实验课之前实验教师针对实验目的、实验内容和实验中的注意事项进行有的放矢的重点讲解，让学生在脑海中先有一个大致的印象。使学生充分的理解每进行一步实验操作的原因和目的。比如心衰的病因、发病机制以及心衰的治疗和抢救原则的一些问题进行重点复习。

(二)分组操作培养学生动手和创新能力

实验教师在实验过程中密切关注实验过程，指导学生在实验中遇到的实际困难，帮助学生分析和解决处理问题，给予启发性指导，避免示范包揽性指导，鼓励学生自己动手，提高学习兴趣，培养创新能力是重要任务之一［4］。

(三)学导式教学

培养学生独立思考和解决问题的能力要求学生做好课前预习，进行自主学习，实验教师可根据学生实际情况给予一些提问式学习指导，引导学生自主学习的教学方法［5］，鼓励学生通过自己翻阅有关资料，进行独立思考从而解决问题。比如中心静脉压是观察指标之一，可提问“为什么观察中心静脉压?”实验老师要求学生在实验的过程中找出解决问题的方法，使学生“知其然，更知其所以然”。

(四)书写实验报告

要求同学在书写实验报告时重点放在结果分析和讨论当中，让学生对自己的实验结果进行分析和讨论，每组派一名学生进行总结性发言，然后大家共同讨论，提出自己的意见。最后，由实验老师把各组的结果进行归纳和总结。比如心衰实验中，为什么发生左右心衰?机制是什么?治疗原则又是怎样?从而加深学生对心衰的掌握和理解。有助于学生科研思维和综合能力的培养［6］。