股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的护理

黄喜婵，陆俭军，李春容 (广西贵港市人民医院骨创伤病区，广西 贵港 537100)

老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转、跌倒、大粗隆直接触地，容易造成骨折［1］。保守治疗因长期卧床易引起压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生，近年来积极的手术治疗已被患者接受。我院2008年10月开始采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折，术后予精心的护理及康复指导，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者30例，男20例，女10例，年龄60～82岁，平均70.2岁;跌倒损伤18例，交通事故12例;合并高血压9例，糖尿病2例;住院10～28 d，平均18.8 d。

1.2 手术方法:持续性硬膜外麻醉，仰卧牵引，健侧下肢外展，患肢内收 10°、内旋 15°，上身向健侧侧曲 10°～15°。“C”形臂X线机透视下闭合复位并定位［2］。复位不满意行有限切开复位。常规消毒铺巾后于股骨大转子近侧沿股骨长轴行6～8 cm长切口，并切开筋膜，平行于肌纤维方向钝性分离臀中肌，以手指探及大转子尖端。以大转子顶点或略偏内侧为进针点，沿股骨干长轴方向插入导针，透视确定导针位于股骨干髓腔内后，以空心扩髓钻沿导针打开股骨干髓腔并扩大入点。插入PFNA主钉至合适深度，通过瞄准臂插入导针。根据测量选用合适长度的螺旋刀片，钻开股骨外侧皮质，将螺旋刀片打入股骨头内。远端锁定选用静态导向瞄准臂，钻孔测深后旋入远端交锁钉1～2枚，确认其穿过主钉并牢固把持对侧皮质。移除瞄准臂后置入主钉尾帽。放置引流管，缝合切口，引流管于术后24～48 h拔除［3］。

2 结果

本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无髋内翻，无感染及神经血管损伤发生，无压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。本组30例患者均获得随访，其中26例第3 d可扶床站立，1周后均可扶拐无负重活动，6周后可部分负重活动，10周后逐渐过渡到完全负重。髋关节功能:参照Harris髋关节功能评分标准［4］。总分 100分，90～100分:19例;80～89分:9例;70～79分:2例;小于70分:无。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:患者多为老年人，为意外所致，突然住院治疗不熟悉环境，即担心预后不好，又担心拖累子女，心理负担重。护理人员根据患者的不同心理采取相应的护理措施，介绍疾病相关知识，做好家属工作，取得家属配合，消除患者顾虑，以健康良好的心态迎接手术。

3.1.2 牵引护理:术前给予胫骨结节骨牵引，牵引重量约占患者体重的1/7，以克服髋内翻畸形，指导患者及家属不可随意增减牵引重量，保证牵引效果;保持牵引针眼清洁、干燥，每天用乙醇消毒，预防感染;牵引期间注意观察患肢肢端血运、皮肤温度、足背动脉搏动及足趾活动情况;膝外侧垫棉垫，避免压迫腓总神经，若出现足背伸无力，考虑为腓总神经损伤;鼓励患者行踝关节伸、背屈运动及活动各足趾关节，防止关节僵硬。

3.1.3 一般护理:对于肿胀疼痛患者予冰敷，2次/d，30 min/次，必要时予止痛药减轻疼痛;对合并高血压、糖尿病患者监测控制血压、血糖;保持床单位整洁、干燥，每2小时翻身1次，预防压疮;皮下注射低分子肝素钙防治下肢深静脉血栓形成。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理:去枕平卧6 h，患肢于外展中立位，不可内收，防止发生髋内翻，注意保暖。常规心电监护，密切观察生命体征，低流量吸氧。伤口下垫护理垫，渗出多时及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，防止感染。妥善固定伤口引流管，防止打折、牵拉、压迫，观察引流量，术后1小时超过50 ml或24小时超过300 ml应立即报告医生处理。

3.2.2 疼痛的护理:术后给予冰敷，减轻肿胀疼痛。本组患者术后均放置止痛泵，指导患者正确使用止痛泵;引导患者看书、听轻音乐等，分散疼痛的注意力;所有的治疗、护理动作轻柔，尽量减轻操作带来的疼痛;必要时给予止痛药缓解疼痛。本组30例患者采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛［5］，无痛2例，轻度疼痛19例，中度疼痛8例，重度疼痛1例。

3.2.3 预防并发症的护理:①压疮:保持床单位清洁、平整、干燥，每2小时翻身拍背并按摩受压部位，患者亦可借助骨科床的吊环抬起臀部，缓解骶尾部的压力。②肺部感染:指导患者行深呼吸、扩胸、吹气球等运动。③下肢深静脉血栓:术后密切观察患肢血运、颜色、皮温、肿胀程度，皮下注射低分子肝素钙6 000 U 2周，鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的背伸跖屈运动，促进静脉回流，预防血栓形成。应用空气压力波治疗仪辅助治疗，术后24 h后开始使用，调节压力10～20 KPa，2 次/d，20 min/次［6］。

3.2.4 康复指导:术后6 h后即可开始做股四头肌等长收缩及踝关节伸屈运动，10 s/次，50次为1组，每天做6组，循序渐进增至80次1组。术后第1天可练习直腿抬高，术后第3天可用下肢康复锻炼器(CPM)进行锻炼，从30°起步，依患者耐受力和伤口情况逐渐递增，2次/d，30 min/次。术后第3天鼓励患者扶床无负重下地站立，术后1周鼓励患者扶拐或使用助行器下地无负重活动，术后第6周鼓励患者部分负重活动，术后10～12周根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访X线片上骨痂形成情况决定完全负重时间。积极的康复锻炼不仅能促进静脉回流预防下肢静脉血栓，还能防止关节粘连、肌肉萎缩，指导鼓励患者循序渐进、坚持不懈，更好更快的恢复髋关节功能。

4 小结

PFNA的设计适合于治疗股骨近端骨质疏松性骨折，尤其是老年不稳定性股骨粗隆间骨折，手术操作简单、医源性创伤较小、并发症少，术后患者髋关节功能恢复较好［7］。精细的手术奠定临床良好基础，良好的心理护理让患者以最佳的心理状态迎接手术，术前术后的精心护理加上积极系统的康复锻炼让患者取得良好的治疗效果。

［1］ 石荣光.实用骨科护理学［M］.北京:中医古籍出版社，2009:484.

［2］ 施凯兵.PFNA治疗老年人股骨粗隆下骨折17例体会［J］. 吉林医学，2013，4(34):2308.

［2］ 李璐寰，高 卉，曹永志.防旋股骨近端髓内钉治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折48例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(20):236.

［3］ 梁吉华，史源欣，邵伟忠，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13(9):888.

［4］ 陈凤群，伍冬梅.疼痛护理在四肢骨折患者中的应用［J］. 现代医药卫生，2011，27(2):277.

［5］ 田 雳，王艳萍，李小伟.空气压力波治疗仪预防老年股骨粗隆间骨折术后深静脉血栓临床观察［J］.临床研究，3013，1(3):213.

［6］ 纪 泉，薛庆云，文良元，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的安全性和疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，4(25):302.