临床护士锐器伤的防护研究进展

王彤华 (广西柳州市工人医院骨一科，广西 柳州 545005)

随着医学的发展，医院危重患者和各种有创诊疗操作增多，医疗锐器伤导致的血源性病原体职业感染的威胁日益突出。锐器伤是护理工作中最常见的一种职业性损伤，是导致护士发生血源性传播疾病最主要的职业因素［1］。锐器伤关系到护士的身体健康和对职业的忠诚度，其安全防护问题已受到广泛关注，成为国内外同仁研讨的重要课题。

1 护士的高锐器伤发生率及针刺伤情况严重，潜在引发高血源性疾病感染的危险

护士在日常治疗护理工作时间内由针头及其他一切锐利器械(手术刀、剪刀等)所造成使皮肤出血的意外伤害称之为锐器伤［2］。锐器伤是医务人员职业暴露感染血源性疾病传播的主要途径，被污染的锐器刺伤可能导致HBV、HCV、HIV、梅毒、结核、疟疾等至少20余种病原体的传播。通过一次针刺伤或其他锐器损伤，暴露于HBV、HCV和HIV的平均感染率分别为 6% ～30%、3% ～10% 和 0．25% ～0．5%［3］。国内报导，近年来，一部分HBV或HIV携带者在各病区都有存在，护士在进行抢救治疗、护理操作中，极有可能被HBV或HIV携带者血液污染的注射器、锐器损伤［4］。美国每年发生锐器伤60～80万例，护士约占80%以上［5］;英格兰报导，41．2%的护士有过锐器伤，其中被针刺伤约占构成比的50%以上［6］;Ayranci和Kosgeroglu报导139名护士在3M内针刺伤发生率为76．3%［7］;王焕强等检索国内209篇护士锐器刺伤调查分析的文献［8］，筛选出26个回顾性调查项目进行统计分析，得出的结果自为2001年～2006年涉及全国23个城市229家医院调查护士19 171名中81．37%的护士过去1年中至少发生过1次锐器刺伤，锐器刺伤率、针刺伤率和污染针刺伤率分别为7．49 次/人、3．75 次/人和 2．29 次/人，年;国内近年的调查资料显示，51．8% ～70%的护士在过去1年中至少发生过1次锐器伤［2，9］，较王焕强等统计的有下降趋势［8］。

2 锐器伤的防护

美国CDC评估研究表明，62% ～88%的锐器伤是可以预防的［10］，实施综合性预防措施是减少锐器伤的良策［11］。综合性防控措施应包括提供教育培训;尽量减少入侵式医疗操作;提供安全工作环境;医护人员与患者的比例适当;使用有保护装置的锐器［8，11］。

2.1 加强职业安全教育，创建护理安全文化:职业暴露防护的关键在与安全意识的培养，缺乏培训是针刺伤的重要危险因素［12］。要减少锐器伤的发生，必须对护士进行持续的教育培训［13］。要把职业安全教育作为护士在校和终身教育考核的内容。采取安全文化措施可促进医护人员遵守安全操作规程，减少包括锐器伤在内的血液及其他体液接触［11］。护理管理者要把护理安全文化作为一种思路，营造一种氛围，唤起护士的自我防护意识，促使护士的防范意识从消极的“要我防护”提升到积极的“我要防护”，提高护士执行标准预防的依从性。McCoy等发现［14］，医疗机构内持续的培训对医务人员坚持标准预防非常重要。包括美国在内的几个发达国家已将职业安全防护教育和“普通预防”的策略纳入医学教育的课程设置中［15］。我国职业防护研究起步较晚，教育培训明显滞后，成为我国护士防护意识淡泊的原因之一。近年来，对护士进行职业安全防护持续教育问题在国内已日益受到关注，高凤莉提出［5］，针对锐器伤的职业安全防护教育培训内容应包括血源性传播疾病、暴露环节、影响暴露感染危险性的因素、易发生锐器伤的操作、标准防护和减少锐器伤的方法、应急处理方法、报告登记、后续的检查和追踪等。不断强化岗位练兵，通过行政干预手段，保证临床一线护士必须参加培训，使护士能熟练各种操作技术，减少锐器处理中的失误［9，16］。曾玲等的调査资料显示［17］，通过加强血源性职业暴露知识培训和管理，使检验科血源性职业暴露发生的频数和人数均呈下降趋势。

国外的研究发现，安全文化的特殊方面(如管理者对安全和克服工作障碍的认识与承诺)与普遍预防措施遵守情况及医务人员锐器伤发生情况相关，管理支持水平越高，医护人员对普遍预防措施的遵守程度越高［11］。王焕强等的调查发现［8］，2005年后，我国护士锐器刺伤率和污染针头刺伤率均较2004年前明显下降，认为可能与2004年4月卫生部颁布《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》，各级医疗机构开始加强对医务人员培训血源性病原体职业暴露知识推广、推广使用安全注射器和锐器收集盒等新型防护产品、禁止双手回套针帽有关。

2.2 合理安排人力资源，改善护患比例失调状况:护理管理者应切实体现人文关怀，近20年来，国内护士的总体数量增长较快，但目前护理岗位的人力配置仍不足，特别是临床一线护士的配置不足情况非常严重［18］。合理安排人力资源，努力改善护士数量，结构不合理的情况，减少护士疲劳工作程度。美国近期一项研究表明，当工作负担增加时，医护人员对普遍预防措施遵守程度有所下降［11］;王焕强等的资料表明［8］，临床护士职业性锐器刺伤率与护士年人均门诊量呈正相关;李素英的调查显示［16］，工作繁忙和抢救患者时锐器刺伤率最高，占83．94%;丁汀等的调查中84%被调查的护士认为基础护理工作较多是发生锐器伤危险性增加的重要原因［2］;在护士自评发生锐器伤原因中，有93．07%的护士选择因工作太忙［9］。提示超负荷的紧张工作，导致护士工作匆忙、疲惫，对标准预防措施遵守程度降低而操作不慎，是护士发生锐器伤的重要原因之一。合理增加护士人力编制，科学设制工作流程，如成立静脉药物配置中心、减少不必要的输液和注射，可免除护士每天用于占间接护理总时数50%的静脉输液准备工作［8］，合理安排值班人员，采取科学的弹性排班［2，16，19］等，将有助于为护士创造一个相对宽松的工作环境，减轻护士的紧张状态，降低锐器伤的发生率。

2.3 加大物力投入，为护士提供安全的工作环境及配备安全防护设备和用品:国外将“工作场所的安全意识差”列为阻碍医护人员安全操作规程的社会组织因素［11］。国内的调查显示，护士锐器伤的相关因素中有28．67%的护士提出无防护用具［9］，58%的护士认为病房环境拥挤是造成输液拔针后锐器伤的主要原因［20］。提示医院管理者应改变观念，不狭隘的考虑短期成本，为护士提供安全的工作环境，如布局合理的医疗环境、保证护士在进行入侵性护理操作中充足的光线等及合格的防护用品，保障护士执业安全［21］。

安全器具的使用能有效减少锐器伤的发生［22］，发达国家的经验显示，应用安全注射产品可有效降低锐器伤害［5］。美国2000年11月签发的《联邦针刺伤安全预防法》授权美国职业安全卫生署修订的《血源性病原体防护标准》进一步明确要求医疗机构使用有保护装置的锐器，美国约70%的医院已实施无针具的静脉给药系统，成功减少了与静脉注射相关的锐器伤。使用具有保护装置的针具及其他锐器(如钝边缝合针、圆头手术刀等)和锐器盒等锐器伤工程控制技术，是减少锐器伤的有效方法之一［11］。

医疗机构应为护士提供有效的防护用品(如各种型号的手套和方便、随手可及的手卫生设备及用品);提供安全注射用品，大力推广无针密闭输液接头和安全注射器的临床使用;提供安全锐器和尖锐物处理系统(如符合国际标准的锐器收集盒、针头处理设备等)，配备自动器械清洗设备。国内应加大安全产品的研发，如改进安瓿生产工艺、改进液体药物安全包装、开启安瓿专用工具等，以减少护士的玻璃伤。

2.4 尽量减少入侵式医疗操作:预防职业暴露最好的办法是“除去危害”。国外的经验之一就是尽量采取非入侵途径给药［5］。在对患者安全的情况下可采用其他给药方法和疫苗接种方法，消除不必要的穿刺［11］。国内资料提出，减少不必要的输液和注射是预防护士锐器伤的综合措施之一［8］。

2.5 关注护士健康，保护护士职业安全:建立健全锐器伤监测报告系统文献报告美国医务人员发生HBV病例从1985年约12 000例稳步下降到1997年的500例，最主要的是对医务人员广泛进行免疫接种［11］。医疗机构应为护士安排定期体检和必要的预防接种，建立护士健康档案。

面对我国是乙型肝炎高发区，艾滋病患者数呈快速增长趋势的血源性疾病流行特点，国家行政部门应借鉴国外经验，建立我国职业安全管理组织，建立我国医务人员锐器伤监测报告系统［23］，医疗卫生机构应建立健全锐器伤管理组织和上报制度，指导医务人员发生锐器伤后及时正确处理，对锐器伤人员进行评估，开展HBV、HCV和HIV的流行病学调查及相应的暴露后预防［24］。文献报导对医护人员广泛进行免疫接种后，易感医护人员仍存在因锐器伤接触HBV阳性患者血液而发生感染的风险，如果不采取暴露后预防措施，则易感医护人员被感染的风险仍有26% ～30%［11］;医护人员职业暴露后进行暴露后预防可降低81%HIV感染的发生［25］。

我国近年来相继出台的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、2006年修订后的《医院感染管理办法》《血源性病原体职业接触防护原则》等国内职业卫生标准在护士锐器伤的防护中发挥着积极的组织指导作用。

综上，锐器伤是护士临床护理工作中最常见的职业损伤，是增加护士HBV、HCV和HIV等血源性疾病职业感染风险的主要职业伤害。医疗卫生机构积极持续开展职业安全培训有利于促使护士自觉遵守安全操作规程，提高执行标准预防的依从性;加大人力物力投入，改善护患比例失调状况，为护士提供安全的工作环境设施、安全锐器及有效的防护用品;消除不必要的注射穿刺等“除去危害”的综合措施，有利于临床护士锐器伤的防护，保护护士职业安全。

［1］ Gershon RR，Flanagan PA，Karkashian C，et alHealth care workers experience with postexposure manage ment of bloodbome pathogenexposures:apilot study［J］．Am Jlnfect control，2000，28(6):421．

［2］ 丁 汀，厉 琼，沈 莉．护理人员发生锐器伤的相关因素分析及对策［J］．上海护理，2009，9(4):80．

［3］ Vladislav JM，Schriger DAA bridged version of the updated US Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to hepatitis B virus，hepatitis C virus，and human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prohylaxis［J］Ann Emerg Med，2002，39(3):321．

［4］ 林家宜．临床一线护士职业暴露调査分析［J］．吉林医学，2011，32(4):778．

［5］ 高凤莉．医护人员锐器伤害与职业安全［J］．中国护理管理，2010，10(7):16．

［6］ Brewer SRisks and effects of sharps injuries［J］．Nursing Times，2003，99(37):46．

［7］ Ayranci U，Kosgeroglu N．Needle stick and sharps injuries among nurses in the healthcare aector in a city of western Turkey［J］Hosp Infect，2004，58(3):216．

［8］ 王焕强，张 敏，李 涛，等．我国医院临床护士职业性锐器伤调查［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2009，27(2):65．

［9］ 崔素芬，何 剑．加强临床锐器伤防护管理的对策［J］．中国医学装备，2012，9(5):46．

［10］ Karen WTake care of yourself［J］Am J Nurs，2001，101:24．

［11］ 张 敏．血源性病原体职业危害风险及其预防［J］．中国护理管理，2010，10(7):5．

［12］ Nsubuga FM，Jaakkola MSNeedle stick injuries among in Sub-Saharan Africa［J］Trop Med Int Health，2005，10(8):773．

［13］ Puro V，Carli GD，Petrosillo N，et alRisk of exposure to blood-borne infection for Italian healthcare workers，by job category and work area［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，2001，22(4):206．

［14］ McCoy KD，Beekmann SE，Ferguson KJ，et alMinitoring adherence to standard precaution［J］Am J Infect Control，2001，29(1):24．

［15］ Charles SM，Pearson MRisk to healthcare workers in developing countries［J］The New England Journal of Med，2001，345(7):538．

［16］ 李素英，韩秀芬，张秀珍．医院工作人员利器损伤调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2008，18(7):1007．

［17］ 曾 玲，张 旭．检验科血源性职业暴露调査分析［J］．吉林医学，2010，31(32):5774．

［18］ 张莉莉，王翼芷．护理人力资源配置现状研究进展［J］现代护理杂志，2008，14(4):474．

［19］ 崔 慧，付延峰．临床医护人员锐器伤的危险因素及防护措施［J］．延安大学学报(医学科学版)，2010，8(2):71．

［20］ 胡斌莲，沈亚儿．护士锐器伤的危险因素防护措施［J］．中华医院感染学杂志，2007，17(1):49．

［21］ 任 莹，袁 静．医护人员锐器伤的调查及预防处理措施［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10(11)上半月刊:130．

［22］ Clarke SP，Rockett JL，Shoane DM，et alOrganizational climate，staffing，and safety equipment as predictors of needlestick injuries and near-misses in hospital nurses［J］．Am J Infect Control，2002，30(4):207．

［23］ 潘淑琴，吴俊霞，王建斌，等．临床护士锐器伤调查与预防［J］．中华医院感染学杂志，2006，16(4):415．

［24］ 郑晓润，邸英如，郭蕾．医护人员锐器损伤情况调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2005，15(5):501．

［25］ Varghese GM，Abraham OC，Mathai DPost-exposure prophy-laxis for blood borne viral infections in healthcare workers［J］．Postgrad Med J，2003，79:324．