肝硬化合并糖尿病患者的护理

2014-08-15程元元安徽医科大学第一附属医院感染科一病区安徽合肥230022

吉林医学 2014年2期

程元元 (安徽医科大学第一附属医院感染科一病区，安徽合肥 230022)

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。肝硬化与糖尿病相互影响，使病情更加复杂。疾病的预后极其不良，护理的难度明显增加。因此以临床上的特点为依据，探讨其护理要点。现将具体情况报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择：我科从2010年4月～2013年6月共收治肝炎后肝硬化合并糖尿病患者68例，其中男48例，女20例。年龄18～76岁，平均55岁。全部病例均无糖尿病家族史，均是肝炎后诊断出糖尿病。都有不同程度的黄疸，其中有腹水伴感染的12例，消化道出血8例，肝性脑病8例，死亡3例。大多没有糖尿病的“三多一少”症状。

1.2 诊断标准：本组肝硬化的诊断符合2000年西安全国会议修订定《病毒性肝炎防治指南》［1］。肝硬化时60% ～80%的患者糖耐量降低，10% ～30%的患者可有空腹血糖和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，成为临床糖尿病，名为肝糖原性糖尿病［2］。

2 护理

2.1 加强病情观察，及早发现及早治疗：密切观察病情时要注意：正确鉴定低血糖昏迷与肝昏迷。肝性脑病根据意识障碍程度分为四期：I期(前驱期)、Ⅱ期(昏迷前期)、Ⅲ期(昏睡期)和Ⅳ期(昏迷期)。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位有反应，腱反射和肌张力亢进。深昏迷时各种腱反射消失，肌张力降低，扑翼样震颤无法引出。通过导泻、灌肠、口服乳果糖、静脉滴注门冬鸟氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺等药物进行抗昏迷治疗，症状可缓解。有无低血糖反应：肝功能衰竭时对胰岛素灭活作用减弱，胰岛素在体内蓄积发生低血糖反应的可能性较大。如果患者突然有头晕、大汗、乏力、恶心、心慌严重时意识丧失，此种情况宜考虑是否有低血糖发生。立即测血糖并及时补充糖分。所以临床上宜正确鉴别低血糖昏迷与肝昏迷。

2.2 药物治疗的护理：通常情况下为避免明显不良反应发生肝硬化患者不宜口服降糖药。肝硬化患者消化道症状重，食欲差，胃肠道不能吸收足够的营养，同时伴有腹水、水肿。给予高热量、高营养、低糖食物在肝细胞的修复和减轻水肿方面起着非常重大的作用和意义。临床上多采用静脉营养治疗，现阶段胰岛素成为了治疗糖尿病的首选药物，在降血糖和促进糖原合成发挥着不可低估的作用，可避免降糖药物对肝脏的损害。护理中应注意：①胰岛素不能冷冻而需冷藏。②使用胰岛素治疗时抽药要准确，注射前询问患者食欲。③根据胰岛素的有效期，在注射胰岛素15～30 min后需进食。根据进食情况记录血糖，随时调节胰岛素剂量。④静脉滴注胰岛素时需均匀滴入，皮下注射时宜先在皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射，以防注射部位组织硬化。注射时应严格无菌操作，以防注射部位感染。⑤合理安排输液种类、顺序和速度。血浆及人血白蛋白等液体在输入足够热量后再输入，避免能量消耗。对抗昏迷药物及改善微循环的药物输注速度宜慢。此类药物输入过快易引起消化道反应。⑥注意观察药物的疗效及不良反应，如低血糖反应、变态反应、过敏反应。⑦肝硬化患者多用利尿剂，应注意观察尿量及低血钾。

2.3 重视血糖监测：监测血糖是护理的关键。临床护士宜对患者的早餐前空腹、三餐后和睡前血糖定时监测，根据患者的具体情况合理调整监测次数，当血糖数值有明显异常波动时需立即报告医生进行对症处理，对并发肝性脑病的患者更是要密切观察。当班护士要注意巡视，特别是夜间。肝功能严重损害时，血糖不宜降得过低，空腹血糖控制在7～8 mmol/L为宜。

2.4 饮食指导：护士要与营养师、患者及家属一起制订个体化的饮食、治疗计划。重视食物的搭配，营养均衡。①少量多餐，定时定量，鼓励进食清淡，易消化食物。②对重症患者或肝性脑病的患者每天供给5.02～6.69 kJ热量。③对有腹水及水肿的患者应限制水、钠摄入。④对有食管、胃底静脉曲张的患者以软食为主。⑤对消化道出血的患者出血时暂禁食，出血停止24 h以后逐渐开放饮食。⑥对肝病病情较轻，无明显厌食，纳差的患者总热量的计算与原发性糖尿病相同。蛋白质1.0 g/(kg·d)，碳水化合物250～300 g/d，脂肪0.6～1.0 g/(kg·d)。三餐热量分配：早1/5、中2/5、晚2/5。对肝病较重食欲明显下降患者，由于一般状况较差，一般不进行严格的饮食控制，低热量饮食可能会加重病情。⑦如患者有呕吐或进食量少时，再使用胰岛素，应注意加餐，并及时报告医生，定期监测血糖。

2.5 注意加强心理护理：护士要了解患者的病情和心理情况。应多关心、疏导患者，耐心倾听患者的痛苦，与患者家属、医生多沟通、交流，共同做好心理护理。明确告诉患者，生活作息规律，积极配合治疗，同时心态确保平和，合理饮食，积极进行力所能及的体能锻炼，对病情的恢复有重要的作用和意义。

2.6 预防继发感染：肝硬化合并糖尿病患者感染是其常见的并发症。因此，护理时应注重预防感染：①保持病室空气清新，定期消毒。②指导患者早晚用软毛刷刷牙或肝性脑病消化道出血暂禁食的患者做好口腔护理，保持口腔清洁。③加强足部护理，每天用温水洗足，预防糖尿病足。④做好皮肤护理：勤修剪指甲，防皮肤抓破，每天用温水擦浴，保持皮肤清洁。穿宽大柔软的衣服，定时翻身预防压疮。⑤尽量避免诊疗操作带来的创伤，并严格清洁消毒，认真执行无菌和隔离规范。⑥避免受凉，预防感冒。⑦定期监测血象。⑧发现感染及时报告医师。

2.7 指导患者适当休息和运动：肝硬化失代偿期乏力明显，体质较弱。一般主张患者多卧床休息，休息可改善肝脏的营养和氧气供给，有利于肝脏的恢复。但经治疗病情好转，可根据病情选择适合自己的运动或在医生指导下选择运动方式和运动量：如散步、打太极拳、做体操运动等，以不感觉疲劳为宜，避免运动过量加重肝脏负担。运动时间最好在饭后1小时，此时血糖相对稳定，发生低血糖几率小。

2.8 健康教育和出院指导：肝硬化和糖尿病均为慢性病，为增进患者出院后的自我护理能力。护士还应做好以下指导：①使患者及家属掌握疾病的基本知识。②教会患者及家属基本操作，如自测血糖、尿糖，对需要注射胰岛素的患者要教会掌握注射方法和注意事项。③注意低血糖反应的预防及处理。④遵医嘱服药，不随便停药，定期门诊复查，如有不适及时就医。⑤出院后进行自我饮食管理和运动指导，养成良好的生活习惯，保持排便通畅。