颈椎前后入路联合内固定术的手术护理配合

徐昌霞 (江苏省中医院手术室，江苏 南京 210029)

单纯采用颈前路或颈后路手术是治疗颈椎病有效方法之一。对多节段脊髓型或混合型及外伤性的颈椎病患者，单纯采用颈前路或颈后路手术，已达不到充分的减压作用，影响到术后效果［1］。近年来，脊柱外科技术发展迅速，颈椎前后路同期联合内固定手术是脊柱领域开展的一项难度较大、风险较高的手术。针对此类手术的特点和要求，在手术护理配合中，安排骨科专科护士进行护理配合，通过不断总结配合经验，极大提高手术配合质量，缩短手术配合时间，确保手术安全顺利进行。2009年～2012年期间，共配合完成手术15例，医生对护士配合质量满意，取得较好的效果。手术护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组15例，男10例，女5例，年龄32～72岁。其中颈椎病5例，颈椎损伤伴颈椎病7例，椎管内肿瘤3例。15例患者均采用气管插管，全身麻醉方法。手术体位均采用先俯卧位后仰卧位安置方法。

1.2 手术方法

1.2.1 患者先做颈后路手术:取俯卧位，手术区常规消毒，铺无菌单。取颈后部正中切口，术者逐层切开皮肤、皮下和深筋膜，切开项韧带，将棘旁肌剥离至关节突关节外侧，暴露椎板及侧块，根据需要咬除相应的椎板，棘上韧带，棘间韧带、黄韧带。将椎板呈40°～60°开门扩大成形椎板。

颈后路手术结束后，将患者翻转至手术推车上，再将患者安置于手术床上，仰卧位，重新消毒铺无菌单，行颈前路减压、植骨融合内固定术。

1.2.2 行颈前路手术:取颈部横切口，逐层切开，显露病变椎体，撑开器撑开病变间隙，用刮匙刮除椎间盘及椎体后缘骨赘，向上下做椎体后缘及侧方潜行减压;行椎体次全切，达到前方彻底减压，植入装有自体骨的钛网，前路钢板内固定，CB机透视后确定固定位置良好。清点物品，放置引流管，逐层缝合。

1.3 结果:本组15例手术均顺利完成，手术时间2.0～3.5 h，平均3.0 h。患者生命体征平稳，术后恢复良好。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视:术前访视患者，针对病情，讲解有关解剖及手术常识，介绍手术成功病例，树立战胜疾病的信心。根据患者体重、体型备好体位架及体位器具物品。

2.1.2 物品准备

2.1.2.1 器械物品准备:骨科器械一套、颈椎手术器械2套、颈椎前后路钢板内固定装置器械1套，磨钻，进口头架及消毒头钉等。一次性保护巾、灭菌手术敷料2套、一次性C臂机保护套。电刀头、双极电凝镊等。

2.1.2.2 设备:双极电刀一台;C臂机一台;纤支镜设备一套;自体血回输装置一台;急救药品及急救仪器等。

2.1.2.3 环境:百级净化手术间，手术空间要大，配备多功能可透视手术床。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合要点:患者入室后，严格核查患者基本信息 、病历、MRI片、颈托、围术期用药等。检查皮肤准备情况。建立静脉通路，术前半小时规范使用抗生素。手术时间超过3小时，追加使用抗生素1次。

2.2.2 配合麻醉:巡回护士密切配合麻醉师行颈内静脉穿刺及动脉测压。配合麻醉诱导:全身麻醉诱导，一般以慢诱导插管。遇插管困难者，经鼻盲探或逆行引导或纤支镜下插管。诱导插管，连接纤支镜，在纤支镜引导下气管插管，插管过程必须小心，头不宜后仰，以免因颈椎伸展致继发颈髓损伤。颈椎病变伴高位截瘫者(T4以上)易产生低血压和窦性心动过缓，麻醉诱导前后应密切监测ECG和血流动力学，补充有效循环血容量，警惕体位改变导致循环灌注不足引起心搏骤停。麻醉成功后，常规留置导尿。双眼贴膜保护。气管导管固定牢固并用贴膜保护。外耳道塞棉球，以防消毒液进入。

2.2.3 手术体位放置

2.2.3.1 遵守体位放置原则:体位安置既要符合手术操作需要，保持正常呼吸、循环及神经功能，预防并发症发生。搬动和翻身时动作轻柔，切忌突然搬动，应多人协助，确保头颈合理位置，气管导管固定牢靠，严防术中脱管、导管曲折和塌陷。

2.2.3.2 后路手术体位:取俯卧位，头面部用头架支撑固定，调节头架保持屈颈位，以开大椎板间隙，防止颈椎反屈畸形，减少脊神经损伤的机会。双肢以中单固定于躯体两侧，双肩部用宽胶布斜贴至对侧髂后上棘至床挡，充分暴露颈椎间隙，胸腹两侧、骨盆用长枕头垫起，使胸腹悬空，勿受压，以防影响呼吸功能，膝下垫一薄啫喱垫，脚踝垫软枕，固定双下肢。

2.2.3.3 患者仰卧，取颈部中立位:肩背部垫高使头略向后仰，颈部两侧以沙袋制动，使头部不旋转、不宜过伸。用宽胶布固定头、部、双肩和下颌，使体位在整个手术过程中都保持不变。

2.2.4 严密观察患者血压、氧饱和度变化，注意尿量变化:关注手术进展，主动供应物品。保持静脉畅通，术中密切关注患者眼球、鼻孔是否受压，气管插管、各种导管是否扭曲，异常情况及时报告医生协助处理。做好自体血液回输工作。

2.2.5 严格限制参观人员，减少术间人员流动:保持洁净手术间的密闭。

2.2.6 器械护士配合

2.2.6.1 掌握手术步骤，熟悉手术进程:颈椎前后手术难度高，危险性大，操作复杂，时间长，要求器械护士掌握手术步骤，熟悉专科器械设备使用方法。正确连接气钻并对仪器进行调试，根据手术部位选择合适的磨头。根据手术进程，迅速准确配合，缩短手术时间。

2.2.6.2 严格执行无菌操作:术中使用C臂机时，X光机套上专用无菌套，手术切口加盖无菌单，防止污染。器械首选高压蒸汽灭菌。

3 体会

3.1 体位放置合理，严防并发症发生:合理的手术体位是手术成功基本保证。颈椎前后手术对体位放置要求高，术中需放置两次不同的手术体位，严格遵守手术体位放置原则。放置时动作轻柔多人共同协助，保持头部与躯干在同一轴线。术中摆放体位及术后搬运过程中应保护患者头颈部自然中立位［2］，切忌扭转、过屈或过伸，发现情况，立即处理。颈椎位置临近高级神经中枢，血管神经分布丰富，手术危险性大，易出现脑脊液漏、神经根和椎动脉损伤，严防并发症发生。术中改变体位，应注意保持头颈部稳定，以免造成再次脊髓损伤。

3.2 手术器械管理:骨科专科器械合理摆放，放置有序。器械护士熟悉专科器械性能，根据手术进展，及时提供所需手术器械，方便手术使用，缩短手术时间。加强备用器械的无菌管理，防止污染。

3.3 采用前路手术或后路手术的因素是多方面的:联合手术具有减压充分、复位相对容易、固定牢靠的优点。颈椎骨折脱位合并脊髓损伤，采用前后路联合手术可以充分减压，稳定脊柱，使患者神经功能得到恢复［3］。一次手术，减少了患者的痛苦，缩短了住院天数和康复时间，降低了医疗费用。但颈椎前后入路同期手术复杂，手术大、出血多、体位特殊、麻醉要求较高且危险性大，易发生并发症，甚至危及生命。充分的术前准备及术中密切配合是手术成功的关键。手术室护士不仅要掌握颈椎手术的配合常规，还要熟练掌握颈椎前后路手术的围术期特殊情况处理方法及护理要点，充分做好准备，严密观察，密切配合，确保手术安全顺利进行。

［1］张曼丽.前后路联合手术治疗脊髓型颈椎病的手术配合［J］. 全科护理，2010，3(8):1196.

［2］杨玉屏.颈部前路手术治疗脊髓型颈椎病的手术配合［J］. 护理实践与研究，2008，5(6):62.

［3］姚书眈，罗春山，邱 冰.前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的效果分析［J］.现代预防医学，2012，11(10):5792.