对公立医院债务问题现状及对策研究

于舒兰，付 巍，王立岩 (.吉林省肿瘤医院，吉林 长春 00;.吉林省疾病预防控制中心，吉林 长春 0000;.吉林省医学会秘书处，吉林 长春 006)

公立医院作为国家公共卫生医疗机构的主体，占据着我国90% 的医疗资源，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重任。随着我国卫生体制改革的不断深入和社会主义市场经济体制的确立，医疗行业竞争越演越烈，在营运资金与发展资金匹配矛盾、补偿机制不顺、医院自我积累缓慢的情况下，债务融资成为公立医院的必然选择。近年来，债务融资对缓解公立医院资金短缺、扩大医院规模、完善医院功能，增强自身的市场竟争力可以说是功不可没的。但许多地区由于管理不善，片面追求短期行为，投资缺乏长期战略考虑，巨额的负债增加了医院的综合资金成本，降低了医院再筹资的能力，种种不利制约着医院的发展，甚至阻碍了医改的顺利进行，给政府部门的宏观管理和社会稳定带来了不利影响。公立医院的债务问题已引起整个社会的关注。

公立医院债务融资是当前深化公立医院管理体制改革中一个迫切需要研究的问题，如何把握公立医院负债的规模和界定医院负债率合理范围、有效监测和防范风险，是当前医院实现高起点、超常规、快节奏可持续发展的迫切任务，也是政府主管部门和医院管理者较为关注的一个热点问题。

现从债务融资理论与有关财务理论方面，结合医疗市场现状和国有医院特点，通过具体数字资料，分析当前我省公立医院债务融资的现状，在讨论其产生原因的基础上，为提高医院经济效益和社会效益，从政府和医院两个层面对公立医院的债务融资提出防范对策，为政府部门和医院管理制定策略提供一些参考建议。

1 现状分析及成因

1.1 政府财政补偿萎缩:20世纪80年代中国政府对医疗机构的投入占支出的30% ，随着卫生改革不断深入，政府投入大大减少，政府拨款所占公立医院资金的比例越来越低，从2003年后，国家对医院投入改为投向公共卫生和基层卫生，医疗机构谋生存求发展不得不靠负债解决发展问题。据了解，近年来，在医院像PET/CT这样大型设备购置中，完全由国家拨款购买的只有两家医院，其余的医院主要是依靠自有资金和银行贷款等融资手段解决。

据我省统计，2011年～2013年财政收入占总收入的比率由19%下降到15%。

1.2 医院经营中存在问题

1.2.1 公立医院还债能力较弱:统计我省2011年以来公立医院的总收支情况。随着工作量的增加，医院的收入也随之增加，而结余虽然也有所上升，但弥补以前年度亏损后呈负数，基本没有偿还债务的能力。

主要原因:当前债务额度大，利息负担较重，年末没有盈余资金还债;医疗体制的改革，为了稳定职工队伍，每年都要增加一部分工资，逐步提高职工工资水平。我省市县公立医院2011年～2013年平均增长12%。

1.2.2 医院费用增长不能自行消化，承担了部分公益性成本。收入与支出价格指数增长不同步，医疗机构的费用增长很难通过创收和减支来消化。

1.2.3 全省公立医院的资产负债率也呈上升趋势:2011年36%;2012年50%;2013年52%。

1.2.4 公立医院债务规模巨大，医院盲目加大基本建设的规模和设备的购买。

据了解，目前卫生行业有13%的医疗机构资产负债率介于50%～100%之间，还有2%的医疗机构资产负债率大于100%，处于资不抵债状态。

公立医院在各级政府的领导下，为改变医疗卫生资源的短缺的现状，先后开始大规模改扩新建楼房、购买大型医疗设备，这在一定程度上为医疗机构的发展和满足日益增长的群众就医需求奠定了物质基础。但由于看潮流，盲目跟进，政府缺乏长期战略方针，致使基建工程项目重复建设，购置的仪器设备利用率低或闲置，有些建设项目大大超出了医疗机构自身的承受能力，成本负担过重，出现了财务危机。如由于政府对医院药品收入严格控制，医院只能通过检查费获利。这样使医院检查费用快速上升，基本以每年20%的速度递增。据专家初步估计，医院每年有100多亿元的资金投人到购买高精尖设备中，所需资金利用筹资、贷款等方式筹集。这样导致了医疗成本逐年攀高。

医院负债如同一把"双刃剑"，适度可激发医院管理的潜能，过度则会增加财务危机。虽然我国多为公立医疗机构，尚无像企业因债务风险导致破产的情况发生，但医院也要注意持续增长的负债，避免导致医院财务危机。我省调研的某医院的固定资产占总资产80%;负债率70%。我省城市医院基建银行贷款2011年至2013年速度增长33%。

1.2.5 公立医院债务结构不合理:负债结构是指医院负债总额中，各种负债之间的比例关系，主要是短期负债与长期负债的比例关系。这种比例关系是否合理，对医院的财务风险影响很大。

目前医疗机构绝大多数的债务融资银行贷款和长期借款。特别是大型三甲医院，大多具有良好而稳定的银行信用，银行敞开大门愿意向医院放贷，造成了公立医院的过度扩张和对银行长期资金的过分依赖。

1.2.6 重硬件、轻软件、忽视人才培养的盲目投入:有些市县一级的医疗机构购置设备后，因人才培训未跟上，根本开展不了项目，致使设备闲置。有的医疗机构，购置设备前期预测得草率，设备购进后，因医生知名度等原因，来做检查的患者少，搭人搭费用，设备成本根本收不回来，收入远未达到预期效果。

笔者对全省城市医院和县级医院进行调查发现，从2011年～2013年，固定资产总值增长了77%。2013年的债务总额为125亿元，增长率达60%。但医院的人才资源并没有增长，职工与技术人员增长率仅为4%。

由于软件建设的"短腿"，使得这些医院3年来的门诊人次和住院人次平均增长率只有4.28%，医院的病床使用率只有91%，使用率整体不高，医疗资源没有得到充分利用。医院快速发展，只是"表面上的繁荣"。

1.2.7 目前，我国医疗服务的市场化导致财务管理目标取向模糊，这种趋势将会对医院的财务管理活动和整个医院的管理产生深远的影响。

1.2.8 管理体制不健全，缺乏监控:①公立医院属于事业单位，体制所决定公立医院是国家的，于是公立医院习惯于无偿使用资金，盲目负债;认为国家对于医院负债不会坐视不管，政府会出来埋单。②医院院长为了追求政绩，进行大规模贷款，重购置轻考核现象较为严重。③医院财务管理存在的问题，管理水平低，即使有预算、有计划，也流于形式，随意更改。④财务人员素质不高，内控欠缺，风险防范意识弱。

内部控制和财务报告系统存在严重弊端，缺乏细致的监督、控制等等。流动性资产的管理，应收帐款周转、存货管理，账目不清、成本不实;资金使用效益不佳、无法支付到期本息;债务本息的偿还等。

2 对策与建议

破解医疗机构债务链，缓解债务负担，化解医疗机构债务防止财务风险发生等问题是一个复杂而艰巨的工作，既需要政府的资金支持，更需采取多渠道增收、完善管理制度等综合办法予以治理。

在医院负债经营过程中，内外因条件的变化相互联系、相互作用，共同导致财务风险。国家没有足够的财力全部承担医院建设的费用，关键是要合理监控医院的负债率，减少医院的财务风险。

2.1 政府主管层面发挥政府的宏观管理与监管职能:医院效益的好坏即关系到社会稳定和人民群众的切身利益，也关系到医院自身的生存与发展，医院负债经营必然会带来一定的风险。因此，政府应完善宏观调控指导与监管职能、规范医疗市场秩序、及时修订医院贷款相关政策与管理方法、完善各项财务监督管理制度、严密防范财务风险发生，使广大医疗机构在负债融资时明确知道应该做什么，不该做什么，达到有效监管的目的。

2.1.1 政府应制订出公立医院改革的指导性意见，完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。

政府在今后的医改探索中，应该为公立医院的发展开拓出更多的筹资渠道，以减轻国家和医院的负担。让医院根据实际需要选择不同的融资方式。①建立开放式大型设备服务中心，实现资源共享。集中财力，购置最临床和科研工作最需要的仪器设备，提高使用率;②大力发展医疗慈善事业，制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。发行医院免税债券等。③改善医院的外部运营环境，拓展医院与国外金融机构、风险投资者等等的沟通渠道，自身建立良好的信誉，争取得到更多的外部资金支持。

2.1.2 为合理配置和有效使用大型医用设备，控制卫生费用过快增长，卫生部门编制了2005年、2007年全国CT，核磁共振等乙类、PET/CT，r刀等甲类大型医用设备配置规划，旨在解决看病贵问题。2006年卫生部门开始加大对医院负债和建设规模的规划力度，防止盲目跟风、追求豪华设施现象蔓延，提出要严控公立医院负债建设规模，合理配置大型医疗设备，以减轻患者负担。这些规划如何确保规划落实到位，对政府部门来说，是一个考验。

2.1.3 政府应制定约束机制，建立领导任期内经济责任制:建立明晰的医疗机构领导任期内经济责任制并监督其还款计划的执行情况。

离任审计时将院长任职期的银行贷款的使用和管理作为关键指标，目的是约束其盲目决策贷款的行为，增强医院领导的负债风险意识，使其明确自身的经济责任。

2.1.4 加强医院项目贷款的论证与审批。政策引路，项目把关。政府主管部门应认真掌握医院重大项目贷款的额度和标准，真正做到有效防范医院负债经营带来的风险。

2.1.5 政府应引导医院提高财务管理能力，节约资金的意识。通过提高管理效率，优化流程，降低成本，积累资金，不断投入医院建设，改善医院的就诊条件。

2.1.6 实施对外定期发布财务业绩信息制度。通过信息发布制度，及时、真实、透明地报告医院财务效益和重大投资项目执行情况，督促医院增强自我约束的能力，实施有效监管。

2.1.7 督促医院建立自身的风险防范预警机制。政府部门应督促医院自身建立健全科学有效的内控机制，形成自下而上的风险防范预警管理体系，实现政府、医院之间的"双向预警"。

2.2 医院管理层面:财务危机的原因主要集中于管理能力、经营风险、政府的宏观管理。医院负债过多会使医院综合资金成本增加，使医院的再筹资能力降低，财务危机的发生率也随之增加。医院财务危机的出现对医院所产生的影响是深远的。

2.2.1 明确负债经营目的，处理好两个效益的关系。目前公立医院是我国医院的主体，具有医疗服务的生产性和福利性的双重属性，自身经济效益和社会效益要同时兼顾。医院的负债经营目的，是为了改善医疗条件，提高技术水平，减轻病人的经济负担和病痛，以实现更好的社会效益。

2.2.2 明确财务管理的导向。财务管理的最终目标是使资金使用效率最大化。医院财务管理不是以营利为目的，而是合理有效地使用现有的卫生资源，提高资金的使用效率。

2.2.3 提高科学决策水平。医院管理者应兼顾医院的眼前利益与长远发展，在融次决策过程中应有各种筹资方式的风险分析以及资金成本的计算分析，充分考虑偿还能力，选择出合理的资金结构，合理控制负债的规模。

2.2.4 建立一支有较高专业水平的管理队伍。医院财务人员应该从"核算型"向"管理型"的转变，不仅要精通财会专业知识，还要熟悉相关方面的基本知识，以高素质财务人员来保证实现高品质的财务管理。

2.2.4.1 改善医院内部管理:①盘活资金，加速资金周转，提高资金的使用效率。货币资金不会带来增值，其占用越少越好。医院库存大量药品及卫生材料，不但资金占用浪费，而且过期报废又会产生第二次风险。超过周转天数警戒线(应收帐款周转天数不能超过60天，药品和卫生材料周转天数不能超过30天)，应组织人力催款或减少存货数量。②资金分配，对公立医院来说主要是职工的薪酬高低，一般来说，工资水平的增长不能超过劳动生产率的提高等等。

2.2.4.2 提高安全意识，减少事故赔付。近几年，省内外医疗机构发生医疗纠纷的报道较多，医疗机构赔付资金少则几万元，多则上百万元。这不能不引起医院的高度重视，因为不赔付就是盈利，就是节支。

2.2.5 负债的规模:医院为提高经济效益，负债发展是在市场经济条件下而必须采取的一种经营方式。负债适度可以促进医院发展，负债过度则可能使医院陷入财务危机。因此，确定医院负债的规模和尺度是否合理，是决定医院是否能顺利发展的关键问题。

负债规模是指负债总额的大小或负债在资金总额所占的比例的高低。规模越大，银行利息越多。如果在其他条件不变的情况下.医院负债的比率越高.财务杠杆系数就越大，财务风险也越大。

通过测算医院偿债能力来判断负债规模是否合理。债务是需要在一定时间内偿还的，医院偿还负债本息的资金来源，就是结余。综合考虑以下因素判断偿债资金额与负债规模是否相匹配，负债规模是否适度。

所以，只有综合考虑各种因素的影响，正确认识并掌握资产负债率指标的作用，才能科学合理地确定医院的经营策略，促进医院高速、稳定、持续地发展。

2.2.6 积极拓宽公立医院投融资渠道:医院应采取灵活融资策略，利用现有资产来筹得更多的外部资金，投资收益好的医疗项目，尽可能提高有限资产的利用率。①公立医院应争取政府更多的投入。公立医院的资产属国有，但因建造和购置的资产所欠的负债却没有规定如何处理。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称 "《意见》")中指出:公益性医院在基本建设、大型设备购置、重点学科建设、离退休费用及政策性亏损补贴等方面，由政府来承担经费。医院要深刻剖析具体债务结构，让政府充分了解卫生行业改革开放以来的医疗卫生事业的发展成果以及目前的困境，例如:职工工资发放不到位问题、职工退休养老费用补贴不到位问题、银行贷款逾期偿还问题，争取政府更多的政策倾斜，缓解医疗机构目前负债经营的困境。投资环节上，医院必须在投资决策前进行投资风险论证，对未来可能出现的各种情况做出充分投资收益分析，防止投资带来的财务风险。②在市场经济条件下，融资归结起来主要有三种:债权、股权、内源融资。不同融资方式的融资成本和融资风险不同，所以在融资决策时就应该充分考虑资本成本和资本结构的问题。

2.2.7 医院财务风险机制建立:医疗机构如何从复杂的市场经济环境下提前预知医院衰退的信号，及早调整经营管理策略，提高医院运行质量已经变得十分重要。

医院财务危机预警机制的建设是一项系统工程，必须从组织结构、信息系统支持等方面着手:①医院组织结构的保证:财务预警工作必须由医院较高管理层次来负责，并由医院内部经营者、外部专家等组成，才能贯穿医院整体的工作，它是整个医院赖以做出重大财务决策的依据之一。②结合医院信息系统的支持，建立报告、分析、处理机制:会计信息→财务比率→财务预警，因此，会计信息的质量关系到财务预警机制的成败。应将医院置于整个医疗市场去考虑，搜集行业有关数据信息，与同行业相比较，分析行业发展态势以及医院在行业中所处地位的变化是否会给医院带来财务危机。并建立定期和不定期的财务预警报告制度。超过医院有关警戒线，应立即向医院管理者报告，及时采取措施，调整方案。③坚持合理的弹性管理:在财务管理中，必须在追求准同时，留有合理的伸缩空间，这就是财务管理的弹性原则。④医院财务危机预警指标体系的建立:建立包括工作数量、业务质量、成本水平、药品库存、收支结余等指标在内的预警系统，通过这些敏感性财务指标的变化，及时对医院的财务危机发挥预警作用。